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工伤仲裁调解协议【3篇】

时间:2024-07-10 18:40:55

工伤仲裁调解协议(精选3篇)

工伤仲裁调解协议 篇1

申请人:______________,男,汉族,_______________年____月_____日出生,住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号,系死者_______________之子。

被申请人:______________公司。

法定代表人:______________,职务:_________________经理。

申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:_________________

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币______元(大写____________元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书,否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人:_________________

被申请人:_________________

__________年______月______日

工伤仲裁调解协议 篇2

申请人:________________,性别:________,________年________月________日生,________族,住址:________________,电话:________________,系死者_______________之子。

被申请人:____________公司。

法定代表人:____________,职务:_______________经理。

申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元(大写________元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证_______________其他亲属同意该协议书,否则由_______________承担责任。

本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人:_______________

被申请人:_______________

________年________月________日

工伤仲裁调解协议 篇3

申请人:________________(写明姓名或名称等基本情况)

被申请人:________________(写明名称、地址、法定代表人姓名、职务)

案由:_________________

(简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实)。

经本机关调解,双方当事人自愿达成如下协议:_________________

_______________

_______________(协议的内容)。

上述协议,符合有关法律规定,本机关予以确认。

本调解书经双方当事人签字后,即具有法律效力。

_____________年__________月___________日

(行政复议机关印章)

申请人:______________(签字)签收时间:_______________________年____月____日

被申请人:_____________(盖章)签收时间:_______________________年____月____日

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