转院证明书格式范文【汇编三篇】

转院证明书格式范文（精选3篇）

转院证明书格式范文 篇1

转 院 证 明

我院 医院： 人员类别： 在职 退休 其他 住院号： 目前诊断：

转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保留至角分)，其中医保费 元(保留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。医院(等级： ) (院医保部门盖章)

年 月 日

转院证明书格式范文 篇2

转诊时间： 年 月 日

转出医院： 转入医院：病人姓名： ，性别：男、女，年龄： 岁 住址： 初步诊断： 简要病情：

医生签名： 转出医院盖章： 年 月 日

注：本转院证明一式两份，转出医院存挡一份，转入医院一份。

转院证明书格式范文三：

医院转诊转院证明书

编号：20xx01

姓名 ： 性别： 年龄： 岁 地址 住院号：就诊于我院 科 ，由于 原因，需转诊外院。

疾病诊断 ：1. 2. 3.

住院日期 ： 年 月 日

转诊转院日期 ： 年 月 日

医师签字：

转院证明书格式范文 篇3

______银行______支行：

我单位系________（机关、全民、集体、股份、三资、民营）性质的单位。________系我单位________（干部、固定、合同制、临时）职工，现任职务________（职称或岗位），最近三个月月均收入元，年收入约元。

我单位愿对以上内容的真实性承担相关责任。

单位（签章）：________

________年________月________日

注：请在括号内选择一项打“√”

联系人：________

单位地址：________

单位电话：________