开庭个人授权委托书模板(热门33篇)

开庭个人授权委托书模板（精选33篇）

开庭个人授权委托书模板 篇1

致：

本授权委托书声明：(以下简称我公司)就购买贵公司配件，与签订了个人付款委托书范本号为《xx个人付款委托书范本》，个人付款委托书范本总价款为人民币xx元。现我公司委托身份证号为和我司向贵公司支付该个人付款委托书范本项下的(全部)货款为xx元。按照个人付款委托书范本约定，由贵公司向我公司开具个人付款委托书范本项下的有效发票。

我公司与由此发生的债权债务关系与无关。

被委托方不会就该笔款项向贵公司进行追偿。

特此委托。

(授权人)委托人：

(被授权人)被委托人：

日期：x年x月x日

开庭个人授权委托书模板 篇2

个人征信查询授权委托书

平安融资担保（天津）有限公司：

鉴于本人需委托平安融资担保（天津）有限公司（以下简称“担保公司”）为本人名下的个人借款提供担保服务，为了使担保公司能够对本人信用作出合理评估，在担保公司受理审查本人的担保申请、承接担保业务（如有）及后续理赔、追偿等期间，本人不可撤销地授权担保公司：

一、向征信机构(包括但不限于中国人民银行个人信用信息基础数据库和经中国人民银行批准设立的征信机构)、银行、财务机构等采集、查询、收集、使用本人的征信信息并获取有关个人信用报告，以及向上述机构报送本人的个人信用信息及信用报告。

二、允许将本人的信用报告相关信息提供给平安集团（即中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）使用。

三、本人同意无论以上业务申请是否获批，该授权均持续有效且担保公司无需退还本授权书及其他业务申请资料。 上述授权一经做出，不可撤销或变更。特此授权。

授权人：

身份证件类型：

证件号码：

授权日期： 年 月日

为了验证您的真实身份，您必须需要提供以下详细信息：

1、提供以下任意一家银行的账户信息

开户银行：□平安银行 □中国银行 □工商银行 □农业银行 □

建设银行 □招商银行 □民生银行 □交通银行 开户城市：

户 名：（必须同授权人姓名） 账 号：

特别提醒：为方便快速通过个人身份验证，建议您提供的银行帐

户是已经开通网上银行或者电话、短信功能的帐户，

以帮助您能够实时查询我们转给您到实名认证信息。

开庭个人授权委托书模板 篇3

我公司_________________，现授权委托办理车辆年检手续。

代理人无转委托权，特此委托。

委托期限：自签字之日起三日内有效

代理人：_____

身份证号码：_________________

单位盖章

委托日期：

开庭个人授权委托书模板 篇4

公安局：

一案已由贵局立案侦查，本案犯罪嫌疑人_______已授权_______律师、律师作为犯罪嫌疑人的辩护人，现本人向贵局通知如下：

1、 自即日起，解除律师、律师与本人在本案中的委托关系，原《授权委托书》即行终止。

2、本人另行委托律师、_______律师作为本案犯罪嫌疑人的辩护人。

签字：_______

日期：_______

开庭个人授权委托书模板 篇5

委托人(姓名)： ; 性别： ;年龄： ;

身份证号： ;电话： ;

住址：

受委托人(姓名)： ; 性别： ;年龄： ;

身份证号： ;电话： ;

住址：

兹授权 ____(受委托人)依照《北京市进一步加快淘汰黄标车工作实施方案》之规定，代为办理车号为 的'黄标车提前淘汰补助资金申领之相关事宜，有效期限：年 月 日至 年 月 日，受委托人代为提交申请材料、填写相关信息和办理相关手续。

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我单位均予与承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

委托人：(签)

受委托人：(签)

__年__月__日

开庭个人授权委托书模板 篇6

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任.

人民法院：

你院受理的_______与我一案，依照法律规定，特委托(性别： 年龄： 工作单位：职业： 住址： )为我的诉讼代理人。

那么交通事故委托书怎么写?主要包括哪些内容?哪些条款是必备的内容?下面为你介绍交通事故授权委托书样本，欢迎大家借鉴!

兹委托作为委托人的全权代理人，代理委托人办理其所有的(品牌型号/号牌号码)的业务，代理人在上述事项内所签署的有关文件资料，委托人均予以承认。

委托事项和权限如下：

授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

委托人：

受委托人：

授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

年 月 日：

兹授权 同志(身份证号码 )代表本人为我单位在贵行办理(□账户开立 □账户变更 □账户撤销 □印鉴预留 □印鉴变更 □印鉴挂失)

□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”，不选项打“×” )：

为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》，并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

开庭个人授权委托书模板 篇7

鉴于借款人于 年月日向你行申请金额为 万元的授信（贷款、承兑、贴现、信用证）业务，由提供担保或由授权人担任法定代表人，借款人及担保人或法定代表人同意你行遵照《个人信用信息基础数据库管理暂行办法》规定的查询用途，自本授权书签发之日起至上述申请业务终结（包括业务申请被驳回或根据该申请发放的信贷业务全部结清）之日止，可以通过中国人民银行个人征信系统查询本人的个人信用报告，并将本人的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息，本人在上述业务和担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息，以及其他有关信用信息报送中国人民银行个人信用信息基础数据库。

本次业务的申请书和合同书中有关征信条款所言的“有关征信机构”、“征信系统”等均指中国人民银行个人信用信息基础数据库。 特此授权

授权人（借款人）：

授权人（担保人或法定代表人）：

签发日期：

开庭个人授权委托书模板 篇8

中国航协地区代表处：

兹委托(被委托人姓名)就申请办理(一、二)类航空(客、货、客货) 运销售代理资格认可证书定期年检事宜作为我公司代理人。

代理权限为：以(代理企业名称) 名义申请办理(一、二) 类航空(客、货、客货) 运销售代理资格认可证书定期年检有关事宜的具体手续。

被委托人姓名：

联系方式： 电话： 传真： 委托公司名称：(签章)

法定代表人：(签章)

委托期限：

时间： 年 月 日

申 请 书

中国航协地区代表处：

根据《中国民用航空运输销售代理资格认可办法》的要求，我公司特向贵协会申请办理(一、二)类航空(客、货、客货)运销售代理资格认可证书定期年检。

申 请 公 司： (盖章)

法 人 代 表： (签字)

联 系 电 话：

年 月 日

开庭个人授权委托书模板 篇9

兹有，__(姓名)，为__(公司名称及性质)的以下署名股东，在此任命和指定__(姓名)为我的事实和合法授权代理人，为我和以我的名义、职位和身份，在上述公司于__(日期)召开的或就此延期召开的股东大会上作为我的代理人对与会前合法提交大会讨论的任何事项进行表决，且为我的名义，在大会上全权履行我的职责;在此我撤销此前所作的任何其他授权委托。

于20__年__月__日签字盖章，特此为证。

委托人：受托人：

日期：_____年_____月_____日

日期：_____年_____月_____日

开庭个人授权委托书模板 篇10

委托人：___________;姓名：___________;身份证号：___________。

代理人：___________;姓名：___________;身份证号：___________。

因本人购买房地产有限公司所开发的项目幢号房向银行股份有限公司(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行带给抵押担保，承担连带还款职责。本人特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为：

1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;

2、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件;

3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。

4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，能够透过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告：

(1)审核本人的个人贷款申请;

(2)审核本人的个人担保申请;

(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;

(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。

5、与贷款银行签订房屋诚信保证书;同时授权贵行能够将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。

代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件，本人概予承认，其法律后果和法律职责概由本人承担。

委托人：___________

代理人：___________

_______年_______月_______日

开庭个人授权委托书模板 篇11

委托人：_______，男，______年__月__日出生，现住：______________，身份证号码：______________。

受托人：_______，女，______年__月__日出生，现住：______________，身份证号码：______________。

委托人与受托人是夫妻关系，兹委托受托人为我的合法代理人，全权代表我办理以下列事项：

一、全权办理位于：_______（房地产权证：_______号，建筑面积：_______平方米，建筑结构：混合，设计用途：住宅）的房屋他权解除。

1、并以上述房产向金融机构抵押办理借款签订经纪合同、借款合同、抵押合同、办理抵押登记；

2、到金融机构及相关部门领取房地产权证、他项权证及注销他项权手续、签订注销抵押登记，办理借款的各项借款手续上签字、在金融部门的借款借据上签字、领取金融部门担保借款；

3、代表委托人出售上述房地产、签订买卖合同、缴纳相关税费、调阅档案、更正登记、办理房地产权转移等各项相关事宜；

二、委托人保证所提供材料、证件均真实、有效，如有虚假或其他欺诈行为，委托人愿承担全部法律责任。

三、委托期限：自委托成立起至______年________月________日止。

四、委托人在委托期间，委托权限范围内所签署的.一切有关文件，我均予以承认，由此在法律上产生的权利和义务均由委托人享有和承担。

五、受托人有转委托权。

委托人：____________

______年______月______日

受托人：____________

______年______月______

开庭个人授权委托书模板 篇12

委托人：_________性别：_________身份证号：_________

被委托人：_________性别：_________身份证编号：_________

本人工作繁忙，不能亲自办理_________的相关手续，特委托____________作为我的`合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

______年______月______日

开庭个人授权委托书模板 篇13

委托人姓名：

住址：

联系电话：

受委托人：

执业机构：

地址

手机：

委托人与__________纠纷一案，委托上述受委托人担任代理人。受委托人在下列授权范围（事项）内实施法律行为，由此产生的权利和义务，由授权人依法享有和承担。

受委托人__________的授权权限：__________（填写序号）

（A）、一般代理；

（B）、特别授权：调查取证；签署、送达、接受法律文书，代为承认、放弃、变更诉讼请求，接受和解，提起反诉、上诉，申请执行，直接收取、收转和处分执行标等权利。

授权期限：从授权人盖章之日起委托事宜终结之日止。

本授权未经授权人的书面同意，被授权人不得将授权事项转授权。

授权人：（签章）

__________年__________月__________日

开庭个人授权委托书模板 篇14

委托人：

受托人：，身份证号：

委托代理事项：

本公司持有xx有限公司51%股权，现委托-x先生作为本公司股东代表，并授权其根据本公司之意思表示行使股东权利、签署相关文件，本公司承担由此产生的相应的法律责任

委托授权范围：

1、代为提议召开临时股东大会；

2、代为行使股东提案权，提议选举或罢免董事、监事及其他议案；

3、代为参加股东大会，行使股东质询权和建议权；

4、如董事会和监事会不召开和主持股东大会，代为集中股权召集和主持股东大会；

5、代为行使表决权，对股东大会每一审议和表决事项代为投票，委托人对表决事项不作具体指示，代理人可以按自己的意思表决；

6、其他与召开临时股东大会有关事项。

委托授权期限：

本授权委托书自签发之日起生效，授权有效期为20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

特别说明：

本委托无转委托权。

委托人：

日期：

开庭个人授权委托书模板 篇15

委托人：

性别：

身份证号：

被委托人：

性别：

身份证号：

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：委托人：

个人授权委托书范本

委托人：;身份证号码：;联系电话。受托人：;身份证号码：;联系电话。就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字)：

受托人(签字)：

年月日

开庭个人授权委托书模板 篇16

委托人：，身份证号：，地址：，

受托人：，身份证号：，地址：，

委托事项：代表委托人出庭参加诉讼。

委托权限：参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

20xx年x月x日

开庭个人授权委托书模板 篇17

委托人：

姓名：X先生 性别：男 身份证号码：

受托人：

姓名： X先生 性别：男 身份证号码：

我拥有位于 市 区 X 路 X 花园X栋X号的房产，现委托 X先生 为我的代理人，代理人可以我的名义在代理期限： 20xx 年X 月 X 日至 20xx年 X 月X日内，代理如下事项：

一、全权办理出租上述房产有关手续，代为签署上述房产租赁合同、收取租金，代理人有权选择承租方并确定租赁价格。

二、管理上述房产，代为支付该房产有关水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络以及相关费用。

三、以上述房产为抵押办理贷款，代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件，收取借款款项。

四、到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。

五、全权办理提前还清上述房产贷款(即赎楼)手续，代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明，有权递件、取件，在有关文件上签字。

六、全权办理上述房产的有关转让手续，代为签署房产转让合同并收取售房款，在有关文件上签字。

七、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款，签署相关文件。

八、到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。

九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。

委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续，我均予承认。

委托代理人(有/无)转委托权。

委托人(签字、按指印)：

年 月 日

开庭个人授权委托书模板 篇18

_________单位：

本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人（签名或盖章）：被委托人（签名）：

委托人身份证号码：受托人身份证号：

委托人：

20xx年XX月XX日

开庭个人授权委托书模板 篇19

_____市人才服务局：

本公司在_____市工商局(区工商分局)登记注册，组织机构代码为__________。

现已与__________同志(身份证号码：__________)签订了毕业生就业协议/劳动合同。因本单位不具备档案管理权限，同意其个人在贵局办理人事档案个人托管，并办理相关录用手续，因此产生的档案管理费由其个人交纳。

请予接洽。

用人单位盖章

本人签字确认：__________

__________年_____月_____日

开庭个人授权委托书模板 篇20

兹授权委托 先生/女士代表本人出席泰安亚太燃气表有限公司股东大会，并代为全权行使表决权，并签署相关文件。本授权书不作特别指示，受托人可以按自己的意思表决。本人愿意对受托人行使的表决权和签署的相关文件承担全部责任。

本项授权的有效期限：自签署日至本次会议相关文件签署完毕后止。

委托人签名：

委托人持股数量：

受托人签名：

受托人身份证号码：

签署日期： 年 月 日

开庭个人授权委托书模板 篇21

委托人： ;身份证号码： ;联系电话：

受托人： ;身份证号码： 联系电话 ：

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

1、 授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

2、 授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字)：

受托人(签字)：

年 月 日

个人授权委托书10委托人姓名：

受委托人姓名：__x 性别：x 工作单位：______________x 电话：______________x 住址：____________

现委托__x在我与__x __________x一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

(写明委托权限)

委托人：

年 月 日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。

2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。

开庭个人授权委托书模板 篇22

委托人：_______，性别____，民族______，出生日期_______________，住所地：____________________，身份证：_______________________

受托人：_______，性别____，民族______，出生日期_______________，住所地：____________________，身份证：_______________________

我因有事不能亲自办理购房相关手续，现委托我妻子_______作为我的代理人，代理我办理以下事项并代表我签字：

一、购买位于____________________________的住房。

二、办理购买上述房产在银行的按揭贷款手续，并办理相关抵押登记手续。

三、办理上述房产的产权登记、缴纳税费、维修资金等手续。

四、办理上述房产土地证的登记手续。

五、接收上述房产并办理购房过程中其他一切相关事宜。

受托人在其权限范围内所签署的一切有关文件，我均予以认可。

委托期限至上述事项办理完毕终止。

受委托人有转委托权。

我对本委托所产生的一切法律意义和法律后果都已经充分了解，并承担由此引起的一切法律责任。

委托人：_______

______年_______月_______日

开庭个人授权委托书模板 篇23

食品药品监督管理局：

兹有我单位： 法人： 负责人： 委托： 同 志（性别、职务、身份证号等）全权代表我单位（本人）全程办理餐饮服务许可证，所申报的内容和所附的资料均真实、合法、有效，符合国家有关法律、法规、规章、标准和规范性文件的规定。如有不实，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。本委托书有效期至该餐饮服务许可证办结。

委托人（法定代表人或业主）：被委托人（签名）：

（签字、公章）

年 月 日 年月日

篇五：授权委托书

委托人：广州超香霸日用品有限公司

被委托人： 男，身份证号码： 兹授权同志，为我司猫头洗衣粉打假业务经办人，被委托人权限为：负责对工商行政管理部门查处的涉嫌侵犯猫头商标专用权的洗衣粉产品进行真伪鉴定。

有效期限： 年月日至 年月日 签发日期： 年月日

委托人（盖章）： 法定代表人（签章）：

说明：

（1）委托书内容要填写清楚，涂改无效。

（2）委托书不得转让，买卖。

开庭个人授权委托书模板 篇24

_________单位:

本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人(签名或盖章)：被委托人(签名)：

委托人身份证号码：受托人身份证号：

委托人:

X年XX月XX日

开庭个人授权委托书模板 篇25

委托单位：__________________________________________

法定代表人：________________________________________

职务：____________________________________________

受委托人：________________________________________

工作单位：_________________________________________

职务：___________________________________________

现委托上列受委托人全权代表我单位与洽谈融资业务，办理相关事项。

委托人：

xx年xx月xx日

开庭个人授权委托书模板 篇26

_____单位：

兹有我司需办理（办理的事项）等事务，现授权委托我司员工：______性别：____身份证号码：__________________________________前往贵处（司）办理，望贵处（司）给予接洽受理为盼！

法人代表签字（盖章）：

________________年________月________日

开庭个人授权委托书模板 篇27

中国银行重庆营业管理部征信管理处：

因本人有事,不能前来到场办理贷款卡,特此委托 ( 身份证号码 )到中国银行重庆营业管理部征信管理处办理“ ”(身份证号码 )自然人贷款卡。

特此委托

委托人：签字并盖章

年 月 日

开庭个人授权委托书模板 篇28

授权委托书

（法人和其他组织用）

委托单位：

受委托人姓名：

现委托上列受委托人在我单位与GG买卖合同纠纷一案中，作为我单位的一审诉讼代理人。

代理人AA的代理权限为：全权代理、特别授权。包括复印庭审案卷材料及庭审笔录等，参与诉讼、调查收集证据、签收法律文书等。还包括代为承认、放弃、变更上诉请求，进行和解，提出反诉或者上诉。

委托单位：

法定代表人（负责人）：

二〇 年 月 日

开庭个人授权委托书模板 篇29

委托人：身份证号码：受托人：身份证号码：本人工作原因，不能亲自去你处办理未婚证明的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

20xx年XX月XX日

开庭个人授权委托书模板 篇30

法定代表人：

法人授权责任人姓名：

联系电话：

身份证号码：

工作单位：

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

后附法定代表人身份证复印件（加盖人名章或签名）和法人授权责任人身份证复印件（加盖人名章或签名）

委托人：

xx年xx月xx日

开庭个人授权委托书模板 篇31

委托人：

公司地址：

法定代表人：职务：受委托人：职务：

现委托上述受委托人在我方与因纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。

代理人的代理权限为：代为承认、反驳诉讼请求，代为出庭应诉，提起上诉，进行和解。

委托人：

法定代表人：

20xx年xx月xx日

开庭个人授权委托书模板 篇32

委托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________ 受托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________ 兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人有（或无）转委托权。

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

（二）代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的管理员及操作员的相关信息如下： 管理员： （证件名称： 证件号码： ） 操作员： （证件名称： 证件号码： ）

本人工作繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委 托 人：__________________ （签名或盖章）

___年___月___日

开庭个人授权委托书模板 篇33

委托人： 性别： 出生年月： 年 月 日

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

受托人： 性别： 出生年月： 年 月 日

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

与委托人关系：

委托人因不能亲自来 _____医院 医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名： 受托人签名：

年 月 日 年 月 日