关于个人委托书模板集锦(汇总34篇)

关于个人委托书模板集锦（精选34篇）

关于个人委托书模板集锦 篇1

委托人：

性别：

身份证号：

委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

被委托人：性别：身份证号：

兹有单位/个人，愿意将业务往来款项汇入银行账户(支行)，由此产生的所有纠纷由我全部承担。

委托人：

年月日

因本人工作原因，不能亲自到_______办理_______的相关手续，特委托_______作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的.权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。

关于个人委托书模板集锦 篇2

甲方(借款人)：(按身份证上的顺序填写)

身份证号码：

乙方(借贷人)：(按身份证上的顺序填写)

身份证号码：

甲乙双方就借款事宜，在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议，以资双方共同遵守。

一、乙方贷给甲方人民币(大写) ，于 前交付甲方。

二、借款利息_____________________________

三、借款期限：

四、还款日期和方式：

五、违约责任：

六、争议解决方式：

1，双方协商解决，解决不成，同意提交 区人民法院(选择性条款不得违反地域管辖和级别管辖，可以选择原告、被告、标的物、合同签订地、合同履行地)

2、提交 仲裁委员会仲裁

六、本合同自 生效。本合同一式两份，双方各执一份，合同文本具有同等法律效力。

甲方(签字、盖章)： 乙方(签字、盖章)：

合同签订日期 合同签订日期

甲方(借款人)：_____________________

身份证号码：_________________________

乙方(借贷人)：_____________________

身份证号码：_________________________

关于个人委托书模板集锦 篇3

单 位 授 权 委 托 书

致 ：

我司委托本司员工 性别:，身份证号: 到贵单位办理 事宜， 对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我司均予以认可,并承担相应的法律责任.请贵单位给予协助，谢谢！

委 托 期 限:

关于个人委托书模板集锦 篇4

交通事故委托书，是当事人单方出具的、授予民事代理人代理权并明确其代理权限范围的法律文书。

■交通事故授权委托书（个人使用）

本人 事故车 XX牌 厢式货车 牌照号 一直没过户 折价委托 使用 于20xx年4月X日出事故，现本人委托被告人 出具相关证明委托书。，特此声明如下：

第一 事故车一直由驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶，出险

第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。

委托人

年 月 日

注：

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请

朝阳整理

求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。

■交通事故委托书范本(单位使用)

委托单位名称：

住所地：

法定代表人或主要负责人姓名： 职务：

受委托人姓名： 性别： 年龄：

工作单位： 职务：

住址： 电话：

现委托 在我单位与 交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：

一、一般授权

二、特别授权：

授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

委托单位：(公章)

法定代表人：

年 月 日

注：

1、法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。

2、委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

3、上述两种授权方式不能同时适用，只能择一使用。

■ 交通事故授权委托书

1.民事授权委托书，是民事诉讼活动当事人单方出具的、授予民事代理人代理权并明确其代理权限范围的法律文书。

2.民事授权委托书包括三部分：一、首部，写明标题，委托人和受委托人基本情况。二、正文，授权事项，授权范围，特别授权的还需写明具体授权事项。三、尾部，委托人签章(单位的还需法定代表人或负责人签章)、委托日期。

关于个人委托书模板集锦 篇5

致：_________________公司

我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的.授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名： 性别：

年龄： 职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期： 年 月 日

本授权书宣告，在下面签字的X公司、总经理、以法定代表人身份合法代表本单位(以下简称“投标人”)授权：为X公司的合法代理人，授权代理人在工程的招标中，以本单位的名义，并代表本人与贵单位进行磋商、签署文件和处理一切与此事有关的事务。代理人的一切行为均代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。

乙方为追讨债款实际支出的费用由甲方承担。对本县欠帐户，甲方预付 元，外地欠帐户，预付 元作为开展工作的费用。

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

附：委托代理人身份证复印件

说明：个人代理查询的需出示委托人和代理人有效身份证件原件，并提供委托人和代理人有效身份证件复印件各一份。

法定代表人身份证明及身份证复印件

乙方以_________________________________为甲方提供抵押担保，如乙方到期不能还款，甲方可直接拍卖该抵押物并就拍卖款项享有优先受偿权。

甲方有责任按期支付乙方费用，如因甲方自身原因，未能按时交付，则每延期一天，甲方将额外支付乙方总费用的0.5%作为补偿;

关于个人委托书模板集锦 篇6

x市人民法院：

贵院受理我单位（第三人）道路交通事故人身损害和财产损失赔偿纠纷[（20xx）崇州民初字号]一案。根据《诉讼法》的有关规定，特权委托人保险财产保险成都分公司法律部雷梦苏同志是我单位诉讼的特殊代理人。

代理权为：

1.代为调查；2.代为起诉；3.出庭诉讼；4.承认、追加、变更、放弃诉讼请求；5.提出反诉、上诉、抗诉；6.参与调解；7.代为上诉。

特此委托。

委托单位：xx公司

二〇xx年x月xx日

关于个人委托书模板集锦 篇7

委托人：______，女，________年____月______日出生，现住现住____省____市__________________号，身份证号码：____________。

受托人：______，女，________年____月______日出生，现住____省____市______________________号，身份证号码：____________。

委托人与受托人系____关系。委托人由于人在国外，现全权委托受托人代办本人________公证事宜。

受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件，委托人均予以承认并自愿承担一切法律职责。

受托人无转委托权。

委托期限自本委托事项办理完毕时止。

委托人：______(签名)

__年__月__日

关于个人委托书模板集锦 篇8

中国x银行x县支行：

本人：

身份证号码：

因 不能到现场开户，特委托 (与本人 系 关系，身份证号码： )

前来办理个人活期结算帐户开户事宜。

本人郑重声明：被委托人行为对委托人具有法律效力，本委托书自签订之日起生效 。

特别提示：被委托人前去开户时，必须持本人和委托人身份证原件。

委托人(指摸)： 受托人(签章)

年 月 日 年 月 日

关于个人委托书模板集锦 篇9

中国________保险股份有限公司________分公司/中心支公司：

贵公司保险单____项下的被保险人________已发生事故，现该保单保险金权利人委托________持其本人身份证及相关索赔资料前往贵公司代为办理理赔申请。

委托期限：自________年____月____日至理赔结束时止。

委托人郑重声明，凡由本授权委托书引发的任何法律或经济纠纷由委托人承担，与贵公司无关。

委托人：________（签名）

身份证号码：________________

与被保险人关系：____________

日期：________________

受托人签名：________

身份证号：________________

受托人联系电话：________________

日期：________

注：1、未指定受益人的，保险金作为被保险人遗产由第一顺序继承人继承（第一顺序继承人为父母、子女、配偶）

2、请提供委托人和受托人身份证明原件

关于个人委托书模板集锦 篇10

委托书

委托单位:

被委单位:

法人:

经营许可证号:

经营许可证号:

本公司因业务繁忙，不能亲自办理的相关手续，特委托作为我公司的合法代理单位，全权代表我公司办理相关事项，对委托单位在办理上述事项过程中所签署的相关文件，我公司均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托单位:

委托时间： 年 月 日

关于个人委托书模板集锦 篇11

委托人：

受托人：，男，x年xx月xx日出生，身份证编号：。

委托人拥有的车子一辆【号牌号码为，车辆识别代码为，车牌类型为，品牌型号为，发动机型号为】，因我工作繁忙，现委托受托人刘新宇办理如下事项：

1、代为出售上述车辆，与买方签订《车辆买卖合同》；

2、代为查询档案、办理《车辆所有权证》的过户手续，交纳相关费用；

3、代为交接车辆，办理与车辆买卖有关的其他一切事宜；

4、代为收取售车所得款项；

5、代为办理上述车辆所有权转移登记过程中的税款的申报、申请减免以及缴纳相关的费用；

6、协助买方办理按揭贷款手续、办理公证。

7、办理与出售上述车辆相关的其他事项。

受托人在执行和处理上述委托事项的`过程中，在权限范围内依法签署的有关文件、合同委托人均予以认可，并承担由此产生的一切法律责任。

受托人在上述授权范围内无转委托权。

委托期限：自委托之日起至上述事项办完为止。

本委托人承诺上述授权行为为本人真实意思表示，对委托出售的车辆有完全处分权。

本委托书自委托人签字之日起生效。

受委托人：

委托人签名：

20xx年xx月xx日

关于个人委托书模板集锦 篇12

委托人名称： 王清选 法定代表人： 地址： 邮编： 电话：

受委托人姓名：袁万山 公司职务： 联系地址：身份证号： 电话：

授权事项：本公司特授权我公司员工（如非员工则直接写姓名）与x有限公司商谈办理事宜，包括但不仅限于组织参加谈判，拟定文件，签订合同等。

授权期限：自20xx年5月1日始，至20xx年6月30日止。

特此说明！

委托人法定人签字： （盖章/签字）

公司章：

受委托人签字：

年月 日

关于个人委托书模板集锦 篇13

委托人：_________性别：______身份证号：____________

被委托人：_________性别：_____身份证：_____________

本人工作繁忙，不能亲自办理_________________的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的`有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律职责。

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：__________

______年______月______日

关于个人委托书模板集锦 篇14

委托方：贵州遵义 (以下简称甲方)

受委托方：东莞市添翔实业投资有限公司 (以下简称乙方)

甲方委托乙方将货物交给甲方指定或认可的货运单位 高冻嫡 托运，乙方凭货运单位的托运单作为与甲方的货物交割。乙方将货物交到货运单位后，货物在运输过程中的一切风险和责任由甲方及货运单位承担。甲方可以选择托运时是否购买运输保险(是/否)，保险费由甲方自己承担。

委托方签名：

20xx年X月X日

关于个人委托书模板集锦 篇15

致：_________________

我公司现委托_____作为我司合法委托代理人，授权其代表我司处理行商品房出售磋商、签署文件和处理商品房出售活动有关的'事务。在整个商品房出售交易过程中，该代理人的一切行为，均代表本公司，与本公司的行为具有同等法律效力。本公司将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：_______性别：__年龄：__岁职务：_______身份证号码：_______________代理人签字（样本）：

日期：___月___日

申请人盖章（公司盖章）：___

法定代表人（签字）：___

关于个人委托书模板集锦 篇16

委托人：

联系电话：

受委托人：

姓名：________关系：_______联系电话：_____________________

姓名：_______ 关系：_______联系电话：_____________________

委托人与___________________________________欠付______________ 款项人民币______________________________________________________________________ (￥ )事宜，依据有关法律规定，现委托______________作为合法代理人，受委托人根据委托人提供的有关债权资料，全权代理委托人解决欠款问题，请当事人予以支持配合为谢，个人债务委托书范本

委托期限：自本委托书签发生效之日起至 年 月 日止。

签发日 年 月 日

委托人签名：

关于个人委托书模板集锦 篇17

委托书

本人 因为 ，不能亲自前往新疆北新投资建设有限公司领取毕业证书、档案，特委托 全权代表我办理一切相关程序，在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任，若有任何失误，本人自负全责。

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人: 身份证号:

电 话：

被委托人：

身份证号：

电 话：

委 托 人:

被委托人:

年 月 日

关于个人委托书模板集锦 篇18

金乡县公安局交警大队车管所：

兹委托办理（号牌号码或车辆识别代号）为 的机动车的受委托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达。本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。

本委托书自签署之日起 天内有效。

委托人 受托人

（签名或盖公章）： （签名或盖公章）：

固定电话： 移动电话：

经办人签名：

在办理辖区内转移登记业务时，经新旧机动车所有人协商可不从新选号（非营运的小型汽车、大型轿车除外）。协商后请在决定事项前打√。□重新选号□不选号

原机动车所有人签名或盖章： 现机动车所有人签名或盖章：

签署日期： 年 月 日

注：

1、 受托人已核实委托人情况，并保证本委托书的真实性。

2、 本委托书由受托人提交，受托人保证仅在受托范围内办理业务。

3、 委托人、受托人的身份证或组织机构代码证等复印件作为本委托书的附件附后。

4、 申请补领机动车登记证书不得代办。

5、 委托书的填写应准确完整，不得涂改，否则无效。

6、 委（受）托人为个人的签名，为单位的盖公章。

7、 委（受）托人对本页内容均已明确。

关于个人委托书模板集锦 篇19

委托人：

受托人：

委托原因及事项：

因本人____________（阐述原因），不能亲自到校办理____________（填写所要办理的事宜）的相关手续，特委托____________（受托人姓名）作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的.有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。

委托期限：自签之日起至上述事项办完为止。

委托人有（或无）转委托权。

委托人：（签或盖章）

受托人：（签或盖章）

年月日

注：1、委托人在签处需按手印，并提供身份证复印峻

2、受托人在签处需按手印，并提供身份证原件及复印峻

3、上述文件除签以外，其余需打印方可有效

甲方：______________乙方：

现在住址：___________地址：_________________________

身份证号码：_________

委托代理人：________经办人：________

联系电话：__________联系电话：__________

签约日期：________________

关于个人委托书模板集锦 篇20

兹有装配车间员工李雪丽，性别，女，因个人原因，不能在公司发放我的工资的时候亲自来领取本人工资，特别要求公司在统一发工资时，将本人本月工资由龙金环代领，视为李雪丽亲自领取，本人愿意承担相应的法律责任。

特产委托。

委托人签字确认：

个人工资代领委托书

兹有车间员工 ，性别 ，因个人原因，不能在公司发放我的工资的时候亲自来领取本人工资，特别要求公司在统一发工资时，将本人本月工资由代领，视为 亲自领取，本人愿意承担相应的法律责任。

特产委托。

委托人签字确认：

关于个人委托书模板集锦 篇21

___银行：

_______________公司，股东_________身份证号码_____________________，股东_________身份证号码_____________________，股东_________身份证号码_____________________，因不能亲自到贵行办理业务，现委托法人_________，身份证号码：_____________________，到贵行办理_________________，由此引发的经济纠纷，由本公司负责。

股东：______

__年__月__日

关于个人委托书模板集锦 篇22

茲因本公司 股份有限公司代表人 先生因有公務要事，無法親自前來﹐特委託 代為處理，如有不實虛偽致使不實登載之情事者，願負法律責任。

此致

委 託 人﹕ 股份有限公司

代表人：

地 址﹕

受 委 託人﹕

身份證字號﹕

戶籍 地 址﹕

中 華 民 國 年 月 日

关于个人委托书模板集锦 篇23

_公司

我单位因业务需要，现委托 _________________作为我单位合法委托人，授权其代表我单位进行代收款工作。该委托代理单位的授权范围为：代表我单位与你单位进行代收款活动有关的事务。在整个代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

姓名： 身份证号：

关于个人委托书模板集锦 篇24

致：

兹委托我公司人员前方贵公司办理领取银行承兑汇票事宜。

受托人姓名：

工作单位：-x有限公司

现凭本委托书、受托人身份证原件以及受托人签字样式领取汇票，有本委托书受托人签字领取银行承兑汇票后，我公司视同贵公司已支付了银行承兑汇票项下等额的工程款，并由我公司承担相应的法律责任。

本委托书权限本次有效，特此授权！

委托单位：

20xx年9月1日

关于个人委托书模板集锦 篇25

____________社会保险管理处：

本人_________（身份证号码________________________）特委托同事_________（身份证号码________________________） 前来办理个人灵活就业窗口社保暂停+欠费注销业务。

望给予协助办理为感！

委托人： （签字按指印）

受委托人： （签字按指印） 年 月 日

代办材料：

委托人身份证原件及身份证复印件，受委托人身份证原件及复印件。

关于个人委托书模板集锦 篇26

委托人：付兴

性别：男

身份证号：

出生日期：1986年XX月XX日

联系电话：158

现住址：广东省深圳市

受托人：

性别：X

身份证号：

联系电话：

住址：

因委托人长期在外地工作，无法亲自办理未婚证明事宜，特委托受托人 为本委托人的代理人，代为办理下列事项。

1、 受托人代理委托人办理委托人的未婚证明。

受托人有权转委托权。

凡受托人在上述委托权限内代理委托人所实施的法律行为所造成的法律后果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署本委托书之日起至20xx年XX月号止

委托人：

20xx年 月 日

关于个人委托书模板集锦 篇27

劳动人事争议仲裁委员会：

你会受理 与我（单位）的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：

（1）姓名：性别：民族：出生年月： 工作单位：

职务：电话：

与委托人关系：

（2）姓名：性别：民族：出生年月： 工作单位：

职务：电话：

与委托人关系：

委托事项和权限如下：

委托人：（签章）

受委托人：（签章）

年 月 日

附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

关于个人委托书模板集锦 篇28

__________部门：

兹委托：__________（身份证号：_______________）前往贵处办理退休金及保险金事宜，委托时限自__________年_____月_____日至__________年_____月_____日，请予以协助办理为盼。

委托人：__________

委托时间：__________年_____月_____日

个人办事委托书5

委托人：__________；身份证号码：_______________；联系电话：_______________。

受托人：__________；身份证号码：_______________；联系电话：__________。

本人因工作事宜繁忙，不能亲自来办理户口迁移证，特委托帮忙代领，对被委托人在办理上述事项中的所有行为均予以认可，委托人承担相应法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人（签字）：__________

受托人（签字）：__________

__________年_____月_____日

关于个人委托书模板集锦 篇29

委托人：_______

身份证号：______________

住址：______________

委托代理人：_______

______________

兹委托，在本人与_______。之间纠纷中，作为本人在诉前、一审、二审和执行程序的委托代理人。

作为本人的全权委托和特别授权委托代理人，授权范围包括但不限于：

提起诉讼;出席庭审;申请诉前和/或诉讼财产保全和/或证据保全;起草、签署并提交法律文书;承认、变更、放弃仲裁或诉讼请求;进行调解、庭外或庭前和解;提起上诉;申请执行;接受法律文书的`送达;指定银行帐户接收执行或和解款项和/或法院退款等。

委托人：_______

日期：_______年____月____日

法院个人委托书

关于个人委托书模板集锦 篇30

委托方（产权人）：

身份证号码：

受托方（代理人）：开发公司

组织机构代码证号码：

委托方购买受托方开发位于 项目 栋 单元 楼 号、建筑面积为 平方米之房屋，因本人不能到现场办理产权登记、抵押登记、他项权证等相关手续，特委托受托方办理上述房屋产权登记、抵押登记、他项权证相关手续，具体事宜如下：

一、代理范围：办理上述房屋产权登记、抵押登记、他项权证相关手续，代缴有关税费，回答登记机关询问事宜，领取房屋权属证书。

二、委托期限：办完上述房屋相关登记手续，代缴有关税费以及与该房屋产权登记、抵押登记、他项权证登记有关的其他事项为止。

三、受托方有转委托权。

委托方已将所有信息准确、真实的告知受托方，受托方办理上述事宜时，在上述文件上的签字和所缴纳的税费，委托方均予认可，并承担相应的法律责任

委托方（签字、手印）： 受托方（公章）：

经办人（签字）：

20 年 月 日

关于个人委托书模板集锦 篇31

_____联通公司：

我是手机号码_____的用户_____，因_____原因，需注销手机号码_____，但因本人在外地不能亲临现场办理，现委托_____先生/女士（身份证号：_____）前往代为办理销户事宜，由 此产生的一切后果均与贵公司无关。

委托人签名：

被委托人签名：

____ 年____月____日

关于个人委托书模板集锦 篇32

委托方：贵州遵义(以下简称甲方)

受委托方：东莞市添翔实业投资有限公司(以下简称乙方)甲方委托乙方将货物交给甲方指定或认可的货运单位高冻嫡托运，乙方凭货运单位的托运单作为与甲方的`货物交割。乙方将货物交到货运单位后，货物在运输过程中的一切风险和责任由甲方及货运单位承担。甲方可以选择托运时是否购买运输保险(是/否)，保险费由甲方自己承担。

委托方签名：

_月_日

关于个人委托书模板集锦 篇33

X市社会保险管理中心：

我单位职员------------，(身份证号码：-------------------)根据有关政策，需将-------市--------县(区)缴纳的社会保险(养老医疗)转入X市，因故不能亲自前往办理，特委托-----------(身份证号码：--------------------联系电话：--------------)代为办理转入手续。

单位法定代表人或负责人签名： (单位公章)

受委托者签名：

年 月 日

关于个人委托书模板集锦 篇34

代为签收有关法律文书及送达回证

其它：

男女双方于20xx年相恋，20xx年8月17日领取结婚证，由于双方性格不合，观点难以一致，导致感情彻底破裂，同意解除婚姻关系，并签订如下协议：

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

委托时限：自 年 月 日至 年 月 日

委 托 人：

被委托人：

委托日期： 年 月 日