事故委托书（14篇）

事故委托书十四篇

事故委托书 篇1

委托人：

被委托人：

现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

_______年_______月________日

注：

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

事故委托书 篇2

1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;

4、 鉴定费4000元;

5、 患者方联系电话

本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：

医疗事故鉴定委托书

申请鉴定人

患 者

情 况

姓 名

性别

年 龄

病案号

乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的.赔偿或承担其它任何责任。

单 位

联系电话

住 址

身份证号

记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。

邮 编

就诊科别

患 者

代理人

(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;

姓 名

与患者关系

联系电话

单 位

证 件 号

医疗机构情况

名 称

法人代表

电 话

机构代码

地 址

邮 编

医疗机构

代理人

姓 名

与机构关系

联系电话

单 位

证 件 号

甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患

纠纷，经双方协商，共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

患方签字： 医疗机构：（盖章）

医方签字：

年 月 日 年 月 日

事故委托书 篇3

委托人：_________

被委托人：_______

现委托在我单位与交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：

一、一般授权

代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解

二、特别授权：

授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

委托人：_________

被委托人：_______

_______年____月____日

事故委托书 篇4

委托人姓名：

年龄：

身份证号码：

住址及联系方式：

受托人姓名：

工作单位：

身份证号码：

住址及联系方式：

现委托上述受托人作为我方委托代理人参与道路交通事故一案处理工作。

代理人： 的代理事项及权限为：全权委托

委托人（签名）：

事故委托书 篇5

甲方(受害人或者其亲属)：________________

乙方(驾驶人或者其亲属)：________________

丙方(车辆挂靠单位名称)：________________

________年________月________日________时________分许，乙方________驾驶________车牌号为_____________的________车________行驶至________县________路居民区附近时，不慎与甲方的发生交通事故，致当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计________________万元(小写：________________元)整。

二、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的'方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

三、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金________元，剩余款项________元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

四、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

五、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

六、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

七、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金________万元。

八、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

九、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

丙方：________________

________年________月________日

委托人姓名：____（受害人母亲） 身份证号：________；

地址：___

联系电话：__

邮编：___

受委托人姓名：__，男，身份证号：_____________；

地址：______，

联系电话：____

邮编：______

具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________路段发生交通事故死亡一事由____其代理权限为全权代理。

委托人：____________

受委托人：____________

20__年__月__日

事故委托书 篇6

委托人：(个人：姓名、性别、出生年月日、工作单位、身份证号码、住址等基本情况;单位：名称、法定代表人或负责人、住所或地址等基本情况)

受委托人：姓名：，单位：

职务：，电话：

委托事项：

现委托上列受委托人在本人(我公司)与因纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。

委托人：(签字、盖章)

法定代表人：(签字或盖章)

事故委托书 篇7

省医学会：

你会受理的患者 与 医院的医疗事故技术鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定， 委托 (电话： )代理参加技术鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会，代收鉴定报告书。

委托人：

法定代理人：

日期

事故委托书 篇8

委托人姓名： 身份证号： 地址： 联系电话： 邮编：

受委托人姓名： 身份证号： 地址： 联系电话： 邮编：

具体委托事项、委托范围：

我们系路段发生交通事故双方当事人关系，经双方本着自愿、平等、公平、诚实、信用的原则协商,因甲方跑车繁忙来回不便，现委托受委托人在委托人投保中国人寿财产保险公司办理此次事故赔损下列范围内的保费。订立以下各条，共同遵照履行：

一、乙方接受甲方的委托，在甲方投保公司办理赔付给乙方的赔付金额。

二、乙方须认真负责保护甲方合法权益，办理赔付金额手续后，即此次交通事故与甲方不再负担其他赔偿，乙方不得以任何理由追究甲方责任。

三、甲方须向乙方提供领取赔偿金额过程中必要协助。

四、甲乙双方不得无故终止协议，由此造成一切损失由终止协议方全责承担。

五、具体委托权限如下：

1、受委托人按照保险公司赔付标准，领取赔付交通事故对方的所有赔付金额。

2、领取的'赔付金额用于交通事故发生的医药和赔损。

六、本协议未尽事宜，或一方要求变更本协议条款，需另行协议。

七、本协议自签订之日起生效，一式五份，委托人及受委托人各执一份。

委托人：

受委托人：

20xx年xx月xx日

事故委托书 篇9

委托人姓名：______（受害人母亲），身份证号：____________；

地址：_________

联系电话：______

邮编：_________

受委托人姓名：______，男，身份证号：______；地址：____________，联系电话：______邮编：_________

具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________________________路段发生死亡一事由____________其代理权限为全权代理。

委托人：_______

受委托人：_______

_______年_______月________日

事故委托书 篇10

委托人姓名： （母亲），身份证号： ；地址： ，联系电话： ，邮编：

受委托人姓名： ，男，身份证号： ；地址： ，联系电话： ，邮编：

具体委托事项、委托范围：

委托人委托上列受委托人在 路段发生交通事故死亡一事由 其代理权限为全权代理。

委托人：

受委托人：

年 月 日

事故委托书 篇11

委托人：___，联系电话：_____________

受委托人：___，单位：________，职务：___，电话：_______________

委托事项：

现委托上列受委托人在本人(我公司)与___因___纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人___的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_____________等。

委托人：(签字、盖章)

法定代表人：(签字或盖章)

____年__月__日__年__月__日

事故委托书 篇12

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托 在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的

事故委托代理人，委托权限如下：

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

年 月 日

事故委托书 篇13

本人 事故车 XX牌 厢式货车 牌照号 一直没过户 折价委托 使用 于2019年4月X日出事故，现本人委托被告人 出具相关证明委托书。，特此声明如下：

第一 事故车一直由驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶，出险

第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。

委托人

年 月 日

注：

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为 起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请

事故委托书 篇14

委托人：

受委托人： ，单位：

职务： ，电话：

委托事项：

现委托上列受委托人在本人(我公司)与 因 纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人 的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。

委托人：(签字、盖章)

法定代表人：(签字或盖章)

日期：