医院病人请假条模板（实用5篇）

请假条一般由本人手写，特殊情况可由他人代写，但需要在正文中说明，如果打印，落款姓名要手写。为大家精心整理了医院病人请假条模板，觉得不错就分享给好友哦。

医院病人请假条模板1

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ;外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间年月日 时 分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者(亲属、代理人)签名：

联系电话：

值班医师：

护士签名：

时间：年月日时分

温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作!

医院病人请假条模板2

_______医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人 ， 以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：

请假人：

年月

医院病人请假条模板3

______(单位领导)：

患者姓名___性别__年龄__因___________________________(患病症状)于__年_月_日来

本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。

请批准!主治医生：___医院

20_年_月_日

医院病人请假条模板4

手足显微外科患者姓名

性别

年龄 岁

住院号

床号

医师：

您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

电话：

同意医生：

患者本人(签名+指模)：

时间：______年______月______日______时

医院病人请假条模板5

患者__，因__(说明具体请假原因)需请假外出，保证__年_月_日_时准时回归病房。并同意：

1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等;

3、外出期间不做违法乱纪之事;

4、超时未归，或发生2、3条的行为，科室有权开除出院;

5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负医学;

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

7、凡病情危重者一律不得请假。

同意上述约定，请签字：__

有效联系电话：

请假时间__年_月_日

准假医师签字：

患者外出请假条规定：

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

2、外出须经医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。

3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。

4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管。