家长对学生安全保证书-保证书【31篇】

家长对学生安全保证书-保证书（精选31篇）

家长对学生安全保证书-保证书 篇1

为了本人的安全，为了家庭的幸福美满，为了炭窑坪煤矿的安全发展，保证严格遵守国家法律、法规、规章，并郑重承诺如下：

1、认真执行“安全第一，预防为主”的安全生产方针，严格遵守各项管理制度和规定，做到不伤害自我、不伤害他人、也不被他人伤害。

2、忠于职守，爱岗敬业，严格履行本岗位的安全生产职责制。

3、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章指挥、违章作业行为。不在工作时间从事与工作无关的活动。

4、坚持执行持证上岗制度，自觉正确佩戴劳动防护用品。

5、在工作中严格按煤矿“三大规程”作业，保证自我在工作过程中不出现空班、睡岗等现象，工作认真负责。

6、进取理解安全教育，自愿理解上级领导和安全职能人员的安全检查与监督。

以上承诺，请领导进行监督。如果没有兑现，愿自觉理解处理。

监督人：___

承诺人:___

2___年1月1日

家长对学生安全保证书-保证书 篇2

为促使学生健康快乐地全面发展，切实保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》等法律法规，结合《小学生守则》、《小学生日常行为规范》，特制定xx镇小学学生家长承诺书，希望家长能通力合作，认真履行监护人的职责，担负起教育与监护职责及相关法律责任。

一、安全教育

1、家长应按照学校有关规定按时接送孩子，

上午：开校门时间7点30分，不要太早到校;放学时间10点55分。

(夏时制)下午：开校门时间14点00分，放学时间周一到周四一、二年级4点05分;三到六年级4点50分;周五全校统一4点50分放学。

(冬时制)下午：开校门时间13点30分，放学时间周一到周四一、二年级3点35分;三到六年级4点20分;周五全校统一4点20分放学。

如不需要接送，家长应向班主任老师说明，学生自行上下学，否则由此造成的一切后果由家长自己负责。学生不能骑自行车到校，同时也不能搭乘黑车到校。在学生未进校或离校时间，学生的安全责任学校不予以承担。

2、配合学校对子女进行交通、饮食、用电、用气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水等安全教育。严禁玩火玩电，携带易燃易爆、有毒、有危害等危险物品，严禁携带刀具、手机等非学习用具入校。不做任何妨害他人人身及财产安全的事情。增强子女安全意识，加强安全管理，防止安全事故发生。

3、教育孩子不从事各种冒险行动，不离家出走，不擅自外出郊游、野餐、私自到游泳池或下河玩水、游泳等。

4、不在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏、操作或攀爬建筑物或其它设施。不在公路、铁路上及其周边玩耍。

5、学生有特殊体质或疾病的(包括已经突发、偶发过的或常发的疾病)应告知班主任和老师。以求特别照顾，否则后果由本人及家长负责。

6、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益;同学之间发生纠纷时，家长应通过班主任有秩序地协调解决，禁止家长采取过激行为。

7、家长应教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理,不得私自离校。子女因家中有事，需中途离校的，家长或学生应向班主任提出书面申请，经签名批准后，学生方可离校。子女不听教育，未经请假离校或私自旷课、逃课出校而在校外引起的一切安全问题由家长或监护人负责。

8、为了孩子下雨天的`安全，请家长为孩子在书包里准备一顶雨衣，一律不带雨伞到校。家长不要以送雨伞为由进入校园。

二、思想教育

1、教育孩子心怀感恩，尊敬师长，主动为家庭做力所能及的事，听从父母和长辈的教导：学会珍惜，不比吃穿，不乱花钱;语言文明，行为规范;诚实守信，不说谎话，知错就改;不随意拿别人的东西，借东西及时归还，考试不作弊等。

2、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。不进入不安全场所，如：营业性歌舞厅、录像厅、电子游戏室、网吧等。

三、学习教育

1、努力配合学校督促孩子有质量地完成老师每天布置的作业和任务，不拖拉，共同促进孩子良好学习习惯的养成。

2、指导孩子阅读、观看健康有益的图书、报刊、音像和网上信息，收听、收看内容健康的广播电视节目，让孩子形成良好的阅读习惯。低年级最好能实现亲子阅读。

3、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常保持联系，共同做好对子女的教育工作。按时参加家长会，积极参加家长学校的有关培训，不断更新育子观念;正确对待班主任和科任老师反映孩子的问题。子女对老师及学校工作有意见的，家长要调查核实，不偏听偏信，不采取过激的做法。

注：1、本承诺书一式两份，家长或监护人签字后保留一份，学校留存一份。

2、本承诺书自家长签字当日起至学生毕业离校止期间有效。

20xx年x月x日

家长对学生安全保证书-保证书 篇3

学校学生安全保证书样本篇二暑期即将开始，为使全体师生假期过得愉快，确保师生人身安全，现将具体工作安排如下：

一、组建学校安全组织机构。

二、放假前组织专人对学校电源、火源、房舍、实验室、微机室、器材室、图书室等重点部位进行安全检查，防止不安全隐患发生（东厢房辅助教室，正房学生教室假期停电）。

三、落实更夫责任制，坚持昼夜不离岗。

四、安排值班值日教师，每天填好值班交接记录；学校领导轮流带班，发现问题及时上报。

五、学校与学生及其家长签定的安全保证书，要有班主任、学生、家长三方面的签字方可。

六、开好假期前的安全教育会议。

七、要求师生保证做到：

（一）教师方面：

1、严格按照《教师职业道德规范》和《公民道德实施纲要》要求自己，遵守社会公德，注意教师形象。

2、严禁聚众赌博、酗酒，参与封建迷信和法—轮—功活动等一切不正当行为。

3、严格落实治理“三乱”的有关规定，任何教师不得以任何理由进行收费补课、办班，一经发现严肃追查责任。

4、加强安全防范意识，做好家庭保护工作，确保家庭成员人身安全和财产不受侵害。

签名：

日期：xx年x月x日

家长对学生安全保证书-保证书 篇4

为进一步加强对自己子女的安全工作，落实安全管理和安全防范措施，依法处理学校各类安全事故，维护正常的教育教学秩序，为子女健康成长创造良好的环境， 做到以下安全承诺：

本人是xx年级xx班学生家长

1、要经常对子女进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，让子女观看有益身心健康的娱乐节目，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意识和防范能力，做到警钟长鸣。

2、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

3、经常对子女进行注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止不到年龄的学生骑车上学,不驾驶各种机动车辆，确保子女的一切人身财产安全。

4、教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、 不攀高爬低、不到危险的地方去玩耍活动。如学生不遵守纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，服从学校或有关部门处理意见，承担经济赔偿责任。

5、负责并督促子女在校学习期间按时上课或参加活动，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请。如果未履行请假手续或学生未到校上课，私自外出购物，校外玩耍等，所发生的一切事故，责任由本人承担。

6、负责学生放学和上学途中的一切人身财产安全，并按时接送学生。如：学生放学后不回家，同学间相互走窜、到街上上网、到建筑和桥梁施工工地玩,打台球或与校外人员玩耍等造成的人身财产安全事故，一切责任均由本人承担。

7、要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。

8、要支持学生参加人身平安保险。

9、本承诺书一式两份，学生家长和学校各一份。

保证人：

日期：20xx年XX月XX日

家长对学生安全保证书-保证书 篇5

为认真贯切落实市委、市政府和市教体局提出创建“平安莱西”的工作要求，推动平安校园创建工作深入开展,努力营造安全、稳定、和谐的育人环境。(中)小学与学生、家长签订交通安全保证书，具体内容如下：

一、家长要认真教育孩子，自觉遵守交通法规，养成良好的行为习惯.不在公路上踢球、游玩、戏闹。上学、放学要戴好安全帽，放学必须站好路队，中途不准散队、购物、串门、并排走，时时处处注意交通安全。

二、教育孩子乘车时要遵守秩序，注意乘车安全。

三、家长作为孩子的第一监护人，必须保证孩子不乘坐无标识、无证、无牌或不合手续的报废车、农用车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。否则发生问题，后果自负。

四、家长要教育孩子文明乘车，不拥挤，不抢座，不打架，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间的人身安全。

五、现在个别接送学生的车辆超员严重，家长要确保自己的孩子不乘坐超员的车辆。否则由此引发的各种问题，后果由家长自负。

六、乘车的学生，家长要监督孩子在规定的时间内到指定的地点等车、坐车。不得提前出门，更不得在大街上跑闹，扰乱周边居民的正常生活。

七、家长要督促孩子准时上学，学生不能乘车，但有条件的家长可亲自接送，学校严禁学生独自骑自行车上学。如果家长违背学校规定，纵容学生违纪、独自骑自行车上学，那么发生的一切问题均有家长负责。

八、家长有权监督司机，使其驾车时不饮酒、不违章、不超员，并按时给车辆消毒，保证为学生创设一个安全、良好的乘车环境，消除一切不安全因素，对违纪的司机，家长有权向有关部门和单位举报。

保证人：

日期：20xx年XX月XX日

家长对学生安全保证书-保证书 篇6

为了保证自己有一个健康的'身体，能够安心的学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：

1、注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。

2、遵守乘坐校车安全规定，自觉服从校车司机、管理员的管理。

3、不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍、扒车、追车或抛物击车。

4、不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。

5、远离高压电器，不在高压线下玩。

6、打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。

7、不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

8、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

9、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。

10、不带棍棒、刀具等危险品上学，不做危险游戏。

11、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。

12、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。

13、参加体育活动时要严格按老师要求去做。

14、不看不健康的书，不进入网吧及娱乐场所。

15、不私自外出，不与人口角斗殴。

16、饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。

17、不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。

18、不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。

19、不吸烟，不玩火，防火防盗。

20、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。

21、不爬树、不爬电线杆，不到危险的地方去。

22、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。

23、维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。

以上内容条款清晰，责任明确，学生必须遵守保证书的有关内容，不发生任何不安全事情，确保自己的身心安全。

班主任签字：

学生签字：(班级)(姓名)

年 月 日

家长对学生安全保证书-保证书 篇7

尊敬的：

我是一名初三学生，马上就要放暑假了，我保证做到：

1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制自己的外出时间，保证不出交通意外。

2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。

3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。

4、遵守安全规则，没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。

5、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用燃气灶。

6、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。

7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

8、假期内禁止燃放烟花爆竹，以免发生事故和造成不应有的损害、损失等。

9、外出必须经家长同意或由家长陪伴。

10、在家长的监督指导下，参加一些有教育意义的活动。

11、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的心理卫生、健康。

X年XX月XX日

家长对学生安全保证书-保证书 篇8

元旦假期即将来临，为了确保孩子们能过一个安全、健康、愉快而有意义的假期，我校针对当前形势，结合本校实际，对今年元旦假期期间的学生日常生活和活动提出以下建议和要求，请各位学生予以配合：

1、放假时间：元月1日(星期)一天，元月2日(星期)正常上课。

2、天气寒冷，不到水库、水塘等危险的'地方去滑冰溜冰，防溺水事故发生;不攀高，不爬树。

3、注意交通安全，出行遵守交通规则，不在公路上追逐打闹，不乘坐无牌无证车辆或农用车，小学生不准骑摩托车、电动车等，12岁以下不准骑自行车。

4、注意用火安全，尤其是放假期间，更要注意安全燃放烟花爆竹防止火情火患、煤气中毒。

5、注意饮食卫生，防止病从口入，不进入人多、空气流通不畅的密闭场所，防止传染病发生。

6、不沉溺游戏，不进入网吧、歌厅等娱乐场所，防止不良思想对学生的影响。

7、注意用电安全，禁止触摸裸露电线，插座等;禁止私自拆卸电器。

8、加强防盗防抢意识，遇到危险应沉着，冷静、灵活、机智，想方设法及时报警，增强自我保护意识。

9、严格遵守《中小学生日常行为规范》，确保学生度过一个平安的元旦假期。

注：x年级周x(12月31)下午放学时间为16:40，晚自习不上，提请各位学生知悉！

保证人：

日期：20xx年xx月xx日

家长对学生安全保证书-保证书 篇9

为了确保学生上学期间的人身安全，明确责任，健全学校教育、家庭教育、社会安全教育一体化，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全承诺书：

1、家庭教育是学校教育的'重要组成部分，作为学生第一监护人的家长有责任讲解安全知识、教育子女遵纪守法，来规范子女言行，做到家、校教育合一。

2、要教育孩子严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，严禁爬围墙、上下课时不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。

3、学生互玩造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

4、12周岁以下学生不准骑自行车上学，远路学生可有家长接送，不准乘坐无证车辆，只准乘坐有征件的客运车辆，教育孩子遵守交通规则，如若发生意外事故，一切责任由学生家长自负。

5、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。

6、教育孩子不准乱吃零食，因特殊天气在校吃饭的学生，不准到校外就餐，否则造成意外伤害的，由学生自己负责。

7、教育孩子严禁擅自到大坑、小河玩耍、洗澡、公路边等危险区域，否则造成意外事故一切由自己负责。

8、非在校时间学生在校外造成社会危害，学校不负任何责任，触犯法律的由公安部门依法处理。

9、教育孩子严禁玩火、玩电、玩鞭炮、玩锐刃钝器物等，更不准将其带入校园，一旦出现后果，由学生自己负责。

10、本校上午7:30开校门，下午1:30(冬春)或2:30(夏秋)开校门，请学生不要早到，以减免意外事故发生。

学生签名：

家长签名：

xx小学

20xx年2月26日

家长对学生安全保证书-保证书 篇10

20xx年“中秋”节来临之际，为了使我能愉快、幸福过好这个节假日，真正达到平安快乐，确实让家长放心、学校老师安心，严防意外安全事故的发生，我郑重向学校、班主任老师保证在节假日里做到如下几点：

1、牢固树立“珍爱生命，安全第一”的观念，做到天天、时时、事事讲安全。

2、严格遵守交通规则，走路靠右边，过马路看好来往车辆。不满12周岁不骑自行车，更不骑车带人，不骑电动车或摩托车。

3、不在危险地方玩耍，不玩火、不玩电，不携带刀具等危险品玩耍。

4、不私自外出，不同陌生人出走。不让陌生人进家，提高自我保护能力。

5、不沉迷上网玩游戏，更不进游戏室、网吧、台球室、录像厅等不利于自己身心健康的场所。

6、合理安排一定的`学习、作业时间，与亲人、同伴做有意义的娱乐活动。

7、遵纪守法，文明待人，不打人不骂人，更不可结伙成群外出游玩或惹事生非。

8、不独自外出下河玩水、捞鱼摸虾，外出遇到危险要及时大声呼喊求救。

9、讲究卫生，不随便购买、食用过期或霉烂的食物，预防秋季流行疾病及食物中毒事件发生。

10、多做好人好事，帮助家人做力所能及的家务，争做“四好”少年。树立xx小学文明学生的良好形象﹗

保证人：

20xx年xx月xx日

家长对学生安全保证书-保证书 篇11

我们认真学习了学校防溺水安全知识，并向学校作出以下保证：

1、不在没有监护人陪同的情况下，到水库、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。

2、不私自或结伴到水库、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

3、自觉遵守学校提出的夏季防溺水相关安全规章制度，牢记老师的安全教育要求；自觉服从家长的监督管理和教育。

4、在校期间，自觉遵守学校纪律，有事出校要向班主任请假。

5、如发现有人溺水，要冷静处理，立即向周围的大人求救，不盲目下水施救。

保证人：年级班学生

初级中学

XX年XX月XX日

家长对学生安全保证书-保证书 篇12

1、认真完成假期作业，多看课外书;

2、不上树掏雀，不下井掏雀;

3、不去水库里游泳，不去机井边玩耍;不自已一个人出去玩耍;

4、不爬拖拉机;

5、不和别的同学打架;

6、多帮家长干农活，干农活时注意安全。

7、用电安全：不随意接触电源和带电电器、爬电线杆等。

8、遵守社会公德，遵纪守法。不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博;不沾染毒品;不参与打架斗殴;不吸烟、酗酒、毁坏公物。不参与邪教组织和参加封建迷信活动;不偷、不抢、不骗。

9、不进行不安全的戏闹，如乱抛石头、土粒、杂物，拿弹弓、木棍、铁器、刀具等逅逐戏打;不得在未告知家长的情况下私自外出、外宿、远游。学生外出时应向家长交待去向。

10、注意取暖安全：预防烫伤、烧伤，预防煤气中毒。

保证人：

20xx年xx月xx日

家长对学生安全保证书-保证书 篇13

一、遵守学校规定，维护校园安全,建设和谐校园。

1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动;

4、上下楼梯靠右行走,不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，用膳就餐不争先恐后。

5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座;有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

7、不在校园内骑自行车;不骑摩托车上学。

8、佩带校牌出入校园，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。

二、遵守交通法规，维护社会秩序。

9、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行;不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。

10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，通校生不进入学校宿舍。

12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。

13、顶岗实习期间严格遵守学校和企业相关的安全制度和条例。

三、珍惜生命，不做危险的事。

14、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

17、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

18、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

承诺人：

班级：

班主任签名：

家长签名：

家长对学生安全保证书-保证书 篇14

暑假即将到来，为了让暑假过的安全、愉快、充实、有意义，我决定做到以下几点：

一、遵守交通规则，不骑摩托车，不骑英雄车，不骑车带人，不追车，不爬车，不乘坐无牌无证、无正当手续的车辆。

二、不私自下河下湾。遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴，不参加邪教组织。

三、不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

四、不玩火，不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

五、加强锻炼，讲究卫生，增强防病意识，不到人员密集的地方去，预防手足病、甲型H1N1等传染病的发生。

六、不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。

七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不去营业性网吧，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。

九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的热情去参与，用你的.笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成规定的活动。

总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。

以上几点，我保证做到！

学生签字：

班主任签字：

家长签字：

20xx年7月9日

家长对学生安全保证书-保证书 篇15

本人因 ，欲在寒假留校住宿，学校及学院(部)已经明确告知我相关安全要求以及注意事项，为此，本人向学校做出如下保证：

1.已告知家长本人留宿事宜并经家长同意。

2.不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。

3.不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。

4.宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台，使用微机时，严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的有关规定，不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟等。

5.不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。

6.不晚归，未经学院(部)负责联系人许可，不准在外留宿。

7.未经学生公寓服务中心许可不留宿他人。

8.不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟。

9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。

10.不参加任何性质的传销活动。

如果本人在寒假在校住宿期间违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按本人年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的，造成伤害事故的，本人愿依法承担相应的责任。本保证书一式三份学校、学院(部)、学生个人各一份。

保证人：

家长对学生安全保证书-保证书 篇16

1、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。

2、禁止到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

3、严禁到水库、深潭等危险地方玩水、滑水。不到断崖、深沟等地方玩耍。外出要告诉家长。

4、严禁吸烟、喝酒。提倡节约，禁止铺张浪费。

5、注意用电安全，严禁私拉乱扯电线，湿手触摸电器，带电作业，防止被电击伤。

6、注意防火安全，不带火种，不在树林、荒坡、草坪等地方点易燃物品，不放烟花爆竹，不玩危险的化学药品等，发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火。

7、防食物中毒。不食过期、“三无”食品、不爆吃爆喝，生活要有规律

8遵守交通规则，注意乘车安全，不骑摩托车，不开机动车辆，骑自行车时严禁带人，不在道路上玩耍、遇到危险车辆赶紧避让确保交通安全。

9小心、安全使用煤气、液化气灶具等。防止中毒事件的发生。

10外出走亲访友，万一迷路不要惊慌，要呆在原地等候父母或拨110请求帮助。

11同学们不参与各种形式的封建迷信和赌博活动，从小养成“崇尚科学，远离毒品”的良好习惯。

12、不偷不抢，不拉帮结伙、不打架斗殴。不携带管制刀具，加强自我保护意识。

13、同学们一定要记住的几个常用紧急电话：警情110、火警119、急救120。

X年XX月XX日

家长对学生安全保证书-保证书 篇17

1.已告知家长本人留宿事宜并经家长同意。

2.不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。

3.不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。

4.宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台，使用微机时，严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的有关规定，不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、_____、图象或影碟等。

5.不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。

6.不晚归，未经学院（部）负责联系人许可，不准在外留宿。

7.未经学生公寓服务中心许可不留宿他人。

8.不在宿舍内酗酒、吸烟。

9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。

10.不参加任何性质的_____活动。

如果本人在寒假在校住宿期间违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按本人年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的，造成伤害事故的，本人愿依法承担相应的责任。本保证书一式三份学校、学院（部）、学生个人各一份。

保证人：

_________年_________月

家长对学生安全保证书-保证书 篇18

根据上级文件精神，我校于20xx年6月底以前集中对学生进行了安全教育。为了学生的健康成长，使他们能够度过一个平安、祥和、愉快而有意义的假期，特与学生签订暑期安全承诺书。

一、除了学校对学生进行暑假安全集中教育外，各班也要在学生离校前认真组织学生进行安全再教育，增强学生“安全第一”的意识，教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、教育学生遵守社会公德，弘扬社会正气，尊老爱幼，鼓励他们做一些力所能及的家务劳动。

三、严禁学生到游戏室、网吧等不利学生身心健康发展的场所。

四、采取积极措施，防止各种意外事故的.发生：

1、不要擅自到水域玩耍或游泳;

2、不准玩火，严禁野外用火，要安全使用蚊香和蜡烛;

3、注意安全用电，防雷电，防山洪;

4、注意饮食卫生，防止食物中毒，防止中暑;

5、注意交通安全，不要乘坐“三无”车辆或船只;

6、注意户外活动安全，不在人多的地方聚集，远离危险地带，不做危险游戏，不私自外出游玩。

五、有计划地温习功课，完成假期作业，养成良好的习惯。练一手好字，读一本好书，做一些小发明、小创造、小制作等，丰富学生暑假生活。

家长对学生安全保证书-保证书 篇19

住宿学生安全保证书 学校领导和班主任及管理人员已经明确告知我相关安全要求以及注意事项,为此本人和家长向

学校及管理人员作出如下保证:

一.本人在学校住宿是本人自愿,并已告知家长且经得家长同意的;

二.保证严格遵守国家的法律.法规和学校的各项规章制度;

三.加强自我管理,注意安全防范,确保自己人生和公私财产安全;

四.不爬墙,不爬树,不爬阳台(或窗台 ) 上的栏杆,不翻越围墙. 五.不玩火,不玩电,不玩火药,爆竹,远离易燃,易爆物品及场所;

六.不带木棒,小刀,比首,管制刀具,PCP等近入宿舍，与其他同学搞好团结,不以大欺小,以老欺新，以近欺远，不做任何形式胡的诈骗行为，偷盗行为，不参与或组织打架斗殴，骂人，吵架等有 损同学间友谊的事情;

七.不参与赌博，玩牌，不进“三室两厅”，不观看，传播反动及淫秽书刊和声象制品，不做违 反道德，有伤社会风化的事;

八.严格遵守宿舍管理，保证做到：

1.不乱拉乱接电线，不使用电炉、电饭锅、电热杯、热得快等大功率违禁电器;

2.不使用蜡烛、酒精灯、煤油炉等明火用具;

3.未经管理人员许可，不在宿舍内留宿他人(含直系亲属)

4.严格遵守作息时间，按时进出宿舍，损坏东西照价赔偿;

5.未经学校或管理人员许可，不在校外留宿;

6.宿舍钥匙随身携带，贵重物品自己保管好;

7.不在宿舍忷酒、赌博、吸烟，不大声喧哗;

8.加强团结，不拉邦结派，不打架斗殴;

9.不进入异性学生宿舍、不在宿舍内留宿异性。九、如果本人在校期间违反法律、法规，违反社会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律，

造成人身(自身、他人)伤害(亡)或财产损失的，本人自愿依法承担相应的责任。 本保证书一式三份，有效期自入学签订之日起至 年月 日止，本保证书学校、学生个人或家长

(监护人)和班主任及管理人员各一份。 保证人:

家长对学生安全保证书-保证书 篇20

教育孩子是学校和家长的共同责任，确保每一位孩子的健康成长是我们的共同心愿。孩子的安全，关系到您家庭的幸福和安宁，关系到社会的稳定和国家的前途。我们必须警钟长鸣，牢固树立“生命重于天，安全重于山”的思想意识，认真做好学生的安全教育和防范工作，为学生的健康成长创造良好的环境。根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。家校双方必须重视对青少年的保护，学校特与家长签订学生人身安全责任书。

1、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病教育。

2、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校规校纪，不打架、不骂人，进出教室不要拥挤，上下楼梯要靠右行。教育孩子严禁翻越围墙、校门、追跑打闹，攀高爬低，触摸带电设施。如学生违纪造成人身伤害的，学校负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责一切经济损失。

3、教育孩子独自在家时，不要给陌生人开门在上学、放学回家途中，不与陌生人交往，不听信陌生人的话，不随陌生人而去，，未经家长允许不到别人家里。

4、学生有事要请假，事毕要销假，不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续未到校上课，私自逃课，所发生的一切事故，责任有其父母或其它监护人承担。

5、根据我国有关法律规定，家长要教育孩子注意交通安全，自觉遵守交通规则，不横穿马路，不骑车带人，不在路边玩耍，否则后果自负。

6、教育并督促您的孩子注意饮食安全，不要到校门外购买食品，以防车辆撞伤，更不要到小商贩处购买不卫生食品，以防引起食物中毒。

7、父母或其它监护人要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切同学校配合，确保学生在校、在家或其他任何场所的人身及财产安全。

8、注意饮食卫生，饭前便后要洗手，谨防食物中毒。

9、父母或其它监护人要支持学生参加人身保险。

20xx年x月x日

家长对学生安全保证书-保证书 篇21

为了保证留校学生的人身安全和学校的财产安全，特做出以下保证：

一、遵守一切法律法规，防欺瞒诈骗，防交通事故，防人身伤害。

二、遵守学校一切规章制度，做到防火、防盗、防意外事故。

三、不在宿舍内私自留宿他人、不晚归、不夜不归宿；不在宿舍等公共场所吵嚷叫闹；不因停水、停电、停暖等原因而滋事。

四、不在宿舍、值班室、实验室等使用电炉、酒精炉等做饭烧水，不在宿舍内吸烟、不使用各种违禁电器，严格遵守学校所有有关住宿制度。

五、不燃放烟花爆竹，不到冰面溜冰，不到大海、水库、池塘等地方游泳；遇到恶劣天气，注意保护个人安全，防滑到摔伤等。

六、不酗酒、不；不观看淫秽书刊、影像和光盘。

七、自觉维护学校财产和学生人身安全，遇到问题及时向有关部门汇报。

八、在校内，自觉维护校园秩序，勤工助学学生对所在工作岗位负责，圆满完成岗位职责要求。

九、在校外，自觉维护科大学子的形象，不破坏人民群众的一草一木；严格请销假制度，离开学校1天以上要向本学院值班老师请假，严格遵守学校的出入楼宇制度。

十、学生自身造成的人身伤害和财产损失由本人负责。

如果违反以上保证，一切责任自负。

家长对学生安全保证书-保证书 篇22

为了保证自己有一个健康的身体，能够安心的学习，少让老师和家长操心，我坚决做到以下几点：

1、 注意交通安全，遵守交通规则，不闯红灯。

2、 不在马路上扒车、追车或抛物击车。

3、 不在马路上踢球、跳皮筋、打闹、玩耍。

4、 未满十二周岁不在道路上骑自行车。

5、 不用湿手、湿布擦电器，不随意玩耍电器。

6、 远离高压电器，不在高压线下玩。

7、 打雷下雨时，不在大树等易导电的物体下躲避。

8、 不在建筑施工现场站立、通行、玩耍。

9、 上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

10、 不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。

11、 不带棍棒、刀具等危险品上学，不做危险游戏。

12、 正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。

13、 正确使用体育器材，注意保护自己和他人。

14、 参加体育活动时要严格按老师要求去做。

15、 不看不健康的书，不进入网吧及娱乐场所。

16、 不私自外出，不与人口角斗殴。

17、 饭前便后要洗手，不喝生水，不吃腐烂变质食品。

18、 不带零食进校园，不到学校周边小摊买食品。

19、 不带烟花、炮、火柴、打火机等易燃物品。

20、 不吸烟，不玩火，防火防盗。

21、 不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。

22、 不爬树、不爬电线杆，不到危险的地方去。

23、 加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。

24、 维护校园文明，确保校内外安全，做文明的小学生。

学生签字：

xx年x月x日

家长对学生安全保证书-保证书 篇23

陕西师范大学：

我是贵校20xx级物理学4班学生张悦的家长。感谢贵校对我孩子的关怀和教育，我一定要配合学校做好对孩子的`教育工作，在孩子教育实习期间,认真履行自己的监护职责，为此，我向学校郑重承诺如下：

一、教育子女遵纪守法、珍惜生命、关心他人、言行举止文明礼貌，服从学校一切管理。

二、一定让子女远离爆竹生产点，不允许子女从事任何与烟花、爆竹有关的活动，节假日也不允许子女从事烟花、爆竹生产与经营等一切活动。

三、增强子女的交通安全意识。尽量不让其骑自行车上学，不允许其上学放学途中乘坐三无车辆。

四、严禁子女玩水、玩火、玩电、攀高或做危险动作。

五、教育子女有事先请假。坚决不允许子女夜不归宿，不允许子女到社会娱乐场所,网吧等地逗留。

六、教育子女注意食品卫生安全，不乱吃零食。

七、教育子女谨慎交友。尽量不与那些社会闲杂人员或有不良行为的人往来。

八、子女在家的安全教育由我全面负责。

我一定切实履行以上几条安全教育的承诺，如因失职而由此产生的一切后果，由我个人自负

保证人：

日期：20xx年XX月XX日

家长对学生安全保证书-保证书 篇24

为了增强学生安全防范意识，确保学生平安，学校做如下要求：

1、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

2、在校外行走时不追车、不爬车；自行车做到车铃、闸、锁齐全，不乘坐三无车辆、超载车辆。

3、不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

4、不私拉电线、不私自使用电器；严禁携带火种进入学校。

5、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等；不进入建筑施工现场。

6、不逃学、旷课；不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。

7、严格遵守学校作息时间，放学后不在外逗留或夜不归宿。

8、不在校园内追逐打闹；上体育课时不拥挤或狂奔。

9、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，着装整齐，不在穿拖鞋、背心。

10、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

签名：

日期：X年X月X日

家长对学生安全保证书-保证书 篇25

由于特殊原因假期不能回家，特向学校申请假期留在学生宿舍居住。假期留校居住期间，我愿意服从学校统一安排和管理，自觉遵守各项规章制度，维护学校正常的秩序。具体保证如下：

一、服从学校统一安排和管理，严格遵守学校各项规章制度；

二、负责宿舍的财产安全，负责管理好宿舍内已返家学生的所有物品；负责赔偿宿舍因失窃产生的损失；

三、不在宿舍内留宿外来人员；

四、负责宿舍的消防安全，不在宿舍内使用明火和电炉、热得快、电热毯等电器；

五、负责承担宿舍在假期发生的水电费用，并提前预缴，据实结算；

六、留校期间若违反校纪校规，愿意接受学校按有关规定作出的处理；

七、留校期间的一切安全责任自负。

20xx年x月x日

家长对学生安全保证书-保证书 篇26

学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，本人特向学校保证做到如下各方面：

一、本人因《在校学生校外住宿申请表》所述原因坚持在校外住宿，住宿地点：，户主姓名：，联系方式：。

二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学

校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。

四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

五、本人如有下列情况之一，愿意接受学校给予的.相应纪律处分。

1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的；

2、提供虚假证明骗取校外住宿的。

六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况，本人执行学校有关规定和要求，并承担由此引起一切经济损失。

保证人：

20xx年x月x日

家长对学生安全保证书-保证书 篇27

为了安全学习，做一个安全守法的好学生，不做违反学校纪律的事，并承诺遵守以下注意事项，如有违反并发生安全事故，一切安全责任自负。

1、过马路时要做到一慢、二看、三通过，不准在道路上嬉戏、追逐、打闹，做到文明行走。

2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。

3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。

4、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用电器。

5、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加及封建迷信活动等。

6、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

7、外出必须经家长同意或由家长陪伴。

8、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的'心理卫生、健康。

9、严禁学生（未满12周岁）在上下学、节假日骑车。

10、上下楼梯有序缓慢右行，不拥挤，不打闹。

11、不带零食进校园、不在教室里追逐打闹，不翻越门窗。

12、不带棍棒、刀具、火柴、打火机等危险品上学，不做危险游戏。

13、正确使用剪刀、圆规、铅笔、钢笔等学习用具，避免伤害别人。

14、正确使用体育器材，注意保护自己和他人。参加体育活动时要严格按老师要求去做。

15、不跟陌生人走，不接受陌生人的礼物，在校期间没有老师允许不得离开校园。

16、加强体育锻炼，不与传染病接近，积极参加预防。

以上内容条款清晰，责任明确，学生必须遵守保证书的有关内容，不发生任何不安全事情。

家长对学生安全保证书-保证书 篇28

尊敬的：

一、成立安全工作领导小组，法定代表人为安全工作的第一责任人，全面负责安全工作。保卫干部具体负责日常安全管理，为安全工作直接责任人。各工作岗位责任到人。

二、学校制定相应的管理制度。安全管理制度、责任追究制度;公共安全应急处置方案。

三、定期对师生进行安全教育，使师生了解、掌握基本安全技能和事故预防、紧急自救等常识，并进行演练。

四、使用符合国家安全标准的`校舍和教育教学设施、设备，保证通道畅通、用电安全。

五、与房屋产权单位签有《安全协议书》，并经常沟通情况，定期进行安全检查，及时解决安全隐患。做到检查有文字记录及整改措施。

六、学校根据安全工作的需要，保证必要的经费投入。

七、遇有突发事件及时上报教委及有关部门。

附：1、学校安全工作领导小组名单及责任分工

2、安全管理制度和责任追究制度

3、公共安全应急处置方案

4、安全协议书

学校法定代表人(签字)

民办学校(盖章)

年月日

家长对学生安全保证书-保证书 篇29

1、早上7：30以后到校，下午1：30以后到校，不迟到，不早到，以后到校，不迟到，不早到，不在校外闲逛。在校外闲逛。

2、放学后立即回家，不在校外玩耍、放学后立即回家，不在校外玩耍、逗留。逗留。

3、注意交通安全，过马路看红绿灯、注意交通安全，过马路看红绿灯、走斑马线；不在马路上滑旱冰、走斑马线；不在马路上滑旱冰、滑滑板；不翻越护栏。滑滑板；不翻越护栏。不乱动电线、电器、开关，

4、不乱动电线、电器、开关，以防触电。触电。不玩火；

5、不玩火；不携带易燃易爆的物品及其他危险物品。及其他危险物品。不去河边、水库等地方玩耍、

6、不去河边、水库等地方玩耍、游泳，以防溺水。以防溺水。讲究饮食卫生，

7、讲究饮食卫生，不吃过期变质食物，不购买无证摊贩销售的食品。不购买无证摊贩销售的食品。无证摊贩销售的食品课间活动不追跑打闹

8、课间活动不追跑打闹，不做危险的'游戏的游戏。

9、上下楼梯、进出厕所靠右慢行，上下楼梯、进出厕所靠右慢行，不推挤、不争抢。不推挤、不争抢。

10、在老师视线范围内进行各种有益活动，不到僻静的角落玩耍。活动，不到僻静的角落玩耍。

11、注意乘车安全，排队上下车，上车后抓紧扶手，车后抓紧扶手，不在车厢内喧哗。

12、外出要和父母打招呼，按时回家；不接受陌生人的食物、礼物，不接受陌生人的食物、礼物，不和陌生人走。和陌生人走。

13、上学、放学自己走，安全责任由家长负责。上学、（家长负责。上学、放学由家长接）送，安全由家长负责。安全由家长负责。

保证人：

20xx年xx月xx日

家长对学生安全保证书-保证书 篇30

暑假即将到来，为了让暑假过的安全、愉快、充实、有意义，我决定做到以下几点：

一、 遵守交通规则，不骑摩托车，不骑英雄车，不骑车带人，不追车，不爬车，不乘坐无牌无证、无正当手续的车辆。

二、 不私自下河下湾。遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴，不参加等组织。

三、 不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

四、 不玩火，不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操尝草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

五、 加强锻炼，讲究卫生，增强防病意识，不到人员密集的地方去，预防手足并甲型h1n1等传染病的发生。

六、 不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。

七、 体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

八、 利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不去营业性网吧，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。

九、 利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的热情去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成规定的活动。

总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。

以上几点，我保证做到！

学生签名： 家长签名：

20xx年xx月xx日

家长对学生安全保证书-保证书 篇31

本人因欲在寒假留校住宿，学校及学院(部)已经明确告知我相关安全要求以及注意事项，为此，本人向学校做出如下保证：

1.已告知家长本人留宿事宜并经家长同意。

2.不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。

3.不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。

4.宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台，使用微机时，严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的有关规定，不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟等。

5.不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。

6.不晚归，未经学院(部)负责联系人许可，不准在外留宿。

7.未经学生公寓服务中心许可不留宿他人。

8.不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟。

9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。

10.不参加任何性质的传销活动。

如果本人在寒假在校住宿期间违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按本人年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的，造成伤害事故的，本人愿依法承担相应的责任。本保证书一式三份学校、学院(部)、学生个人各一份。

保证人：_________

日期：_________年____月____日