银行出账支付申请书(汇编26篇)

银行出账支付申请书（精选26篇）

银行出账支付申请书 篇1

尊敬的领导：_________________

本人于_____年_____月_____日与公司签订为期一年的劳动合同，一年来我在领导及各位同事的关心与帮助下，严格要求自己，认真完成自己的本职工作，各方面有了较大的进步。现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续订劳动合同。现将日常的工作情况总结如下：_________________

一、日常工作作为一名行政人员，每天应对繁杂琐碎的事务性工作，这一年来感觉自己在工作方面有一定的进步，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀，自己的能力学识还有一定距离，我将从多方面努力，进一步提高自身能力，以积极的心态面对每天的工作。

二、存在的问题本人能认真地开展工作，但也存在一些问题和不足，主要表现在：_________________经验不足，在一些工作细节上还考虑不到位，以致于工作起来有时不能游刃有余，工作效率有待进一步提高。

今后我要加强学习，拓展知识面，灵活运用自己的知识，在实际工作中，优化工作质量。努力改正自身缺点，热情、主动地做好自己的本职工作。

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

银行出账支付申请书 篇2

X有限公司：

本人，身份证号：，系X车间工人，在________年____月____日工作时不慎受伤，造成，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于________年____月____日至________年____月____日在骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计X元（大写：人民币X元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。

此致敬礼

申请人：

申请日期：________年____月X____日

银行出账支付申请书 篇3

xx镇卫生院：

我们村卫生室始终坚持集体办院，实行“五统一”管理。管理体系完善，领导班子健全，财务制度健全，整个卫生室管理有序，运转正常。

我村卫生室现有职工xx名，其中在职职工xx人，在编不在岗xx人，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业行医，设备运转正常。我卫生室管理制度健全，各科室制度有业务需求相关的各类岗位职责和管理制度，并规范上墙。卫生室内外环境优美，各科室管理规范，各种物品整洁有序。我卫生室认真开展坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。收费价格，药品目录，药品价格公示上墙，采取各种便民、利民措施，严格执行诊疗规范，不断改善服务态度，提高服务质量，为农民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。

我卫生室设有中西医内科、妇产科、儿科、外科、中西医结合骨伤科、五官科、口腔科、痔瘘科、妇幼防疫科，西医外科人员技术力量雄厚，各科室医务人员工作制度、职责均公示上墙。为搞好新型农村合作医疗试点工作，切实解决农民群众“看病难，看病贵”的问题，我村卫生室特申请设为新型农村合作医疗（门诊、住院）定点医疗机构。望上级批准为谢！

特此申请！

申请人：

申请日期：

银行出账支付申请书 篇4

申请人：_________________，男，汉族，________岁，下岗工人，住__________市__________县__________路__________号，联系电话：_____________

被申请人：______、__________县人民政府，地址：_________________市__________县__________镇__________路__________号法定代表人：_________________职务：_________________

复议请求：

申请人因不服被申请人于_____年_____月_____日作出的《关于__________中学校建设国有土地上房屋征收的公告》(以下简称《公告》)之附件《__________中学校建设房屋征收补偿安臵方案》(以下简称《补偿方案》)，特向__________市人民政府提出行政复议申请，依法要求重新制定合法合理的房屋征收补偿安臵方案。

事实与理由：

一、程序违法

1、被申请人未履行法定公告公布责任，缺乏民-主和公众参与，特别是没有考虑被拆迁户的意见。

从_____年_____月_____日__________县住房和城乡规划建设局、__________县教育局以房屋征收部门和房屋征收实施单位的名义在申请人住宅楼院墙上张贴《补偿方案(征求意见稿)》起，至_____年_____月_____日被申请人在申请人住宅楼院墙上张贴《公告》的近半年时间里，被申请人及相关部门对申请人不闻不问，没有做过宣传解释，也没有召集申请人进行过座谈沟通。仅有县教育局的官员在未事先通知的情况下坐着轿车来发过一次征求意见表，当时只有几人在场，大多数人都是由他人代领、复印或是自己到县教育局去拿来填的。然而在申请人递交了征求意见表后，被申请人及相关部门不作答复，也不采纳被拆迁户的意见，就匆匆发布了《公告》。

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

银行出账支付申请书 篇5

购房合同撤销申请书

甲方：_________________(品牌公司)

乙方：_________________(你)

根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议：_________________

第一、甲乙双方同意解除_____________年__________月__________日签订的《_____________合同》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

第二：_________________甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。

第三：_________________鉴于合同未能履行是由于客观经济形势变迁造成的，甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳的保证金_____________元。

第四、未尽事宜双方协商解决。

甲方：_________________

乙方 ：_________________

日期：_________________

银行出账支付申请书 篇6

你好，抚养费的标准问题要根据各地的平均生活水准，因此问题抚养费的申请书怎么写有何规定答案如下

申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：(应祥述，此略。)

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

申请人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

银行出账支付申请书 篇7

兹证明员工________，身份证号码：________

从________年____月____日开始与我单位建立劳动关系，由于我公司管理社保参保的经办人疏忽，未在________年____月进行对该员工进行养老保险参保，现我公司员工强烈要求对她进行缴养老保险补缴。

单位：________________有限公司

申请人：

________年____月____日

银行出账支付申请书 篇8

尊敬的xx县民政局领导：

本人系________县、________镇、________村委会________组村民，女，________族，初中文化，现龄28岁。我于________年____月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至________年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

________年____月____日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。

因此，________年____月____日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于________年____月____日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：________村委会________组村民

________年____月____日

银行出账支付申请书 篇9

解约申请书

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙双方经协商一致，终止__________合同的履行，具体约定如下：_________________

一、__________合同于_____年_____月_____日签订，合同期限为_______________。现甲乙双方一致同意终止该合同的履行。

二、甲乙双方对已经履行的部分进行确认（具体确认的内容）

三、__________合同中关于违约责任的约定依然有效（如果双方一致同意将来不按之前的约定追究违约责任的，也可约定合同全部终止）。

四、争议解决的方式（同上）

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

甲方：_________________乙方：_________________

签订时间：_________________

签订地点：_________________

解约申请书与一般的申请书差不多，但又有些区别，区别主要有正文内容必须明确解约的内容，比如解约时间、解约赔偿之类的内容，如果另一方同意解约申请的，双方可以另行签订补充协议明确解除双方之间的合同关系。

银行出账支付申请书 篇10

名称

合

作

单

位

基

本

情

况

名称

经营范围

地址

姓名

联系方式

作

形

式

合

作

具

体

内

容

2.我院工商管理系教师组成商学院讲师团为企业培训员工;

3.企业在我院设立奖学金、奖教金;

4.接受我院教师暑假顶岗实习；

4.安排优秀毕业生就业；

5.校企合作开发教学资源；

6.安排企业业务骨干到我院任兼职教师或专题讲座。

作

单

位

投

入

2.企业在学院投入奖学金、奖教金；

3.企业派出营销管理精英参与培训课程设计

4.企业派骨干给学生作讲座；

用

学

院

资

源

目

运

行

时

域

和

预

算

订合作计划

2.20__年6月—20__年8月，校企合作研讨培训课程体系

3.20__年9月—20__年10月，商讨在我院设立奖学金、奖教金方案

4.20__年11月---20__年1月，召开我院奖学金、奖教金设立会议

期

成

果

2.每年为企业培训员工400人次以上

3.青年教师通过暑假顶岗实习业务得到锻炼

4.每年接受顶岗实习学生10人

5.通过毕业顶岗实习接受毕业生就业4-7人

作

办

学

处

意

见

盖章：年月日

院

意

见

签名：年月日

银行出账支付申请书 篇11

尊敬的_________：

自从去到_________银行实习，在行领导、部门领导和各位同事的帮助下，在政治思想、业务工作方面都取得了较大的进步。在一开始我对这里的一切都是如此的陌生，要感谢各级领导的关心，以及同事们的帮助，我的进步才有了保证。在接触到一些不太熟悉的术语时，我就会在网上查找相关的解释，如果实在不明白，我就向同事们请教，大家也都不厌其烦地给我讲解，并且想方设法让我去接触更多我尚不熟悉的知识。现将实习期间工作来做自我评价：

1.在工作过程中我还会单独出去办事情，我认为这样对我的锻炼很大，特别是锻炼了自己与人交往的能力。对我来讲可以提高自己的表达能力，同样也可以锻炼自己的胆量。把握住这些机会，让自己变得更加成熟起来。

2.在这段时间中，我已经在这些方面有了长足的进步，而且自己的心理状态已经完全从学生状态转变成一个社会人了。我想自己之所以能够比较快地完成这种转换，跟我们兴业有着的良好的工作环境氛围是很分不开的。核销工作内容特别多，从刚刚_________业银行工作开始，我先后赶上了三次核销的工作，而且据说今年每一批的数量又特别大，这正好是我学习这个核销过程的大好机会，我通过了这几次的练习，自己已经逐步掌握了这个过程的要领。

3.我核销的过程中会有很多的步骤，首先就要印材料，还要从信贷系统里找出数字填写在相关的表格中，要知道核销报告如何来写，我也根据范本自己练习写过。我还要填写送审表，做核销材料的目录清单，包括装订材料，把核销材料包装好。反正感觉核销的整个过程是比较忙碌的，不过这让我更加高兴，因为只有这样的工作量，我才能得到更加好的锻炼，才会有更加大的进步的可能。

通过这几个月的学习和锻炼，我已经初步了解了本部门的业务知识，已经基本能够单独处理核销所具备的技能。从对银行业务知识的陌生到现在，我知道自己已经取得了一定的进步，希望在今后能够有更多的时间去努力学习，可以参加一些相关专业的辅导班，并且参加一些银行业务知识方面的考试。积极提高业务水平，从而完全达到能胜任这份工作的能力。

申请人：

时间：

银行出账支付申请书 篇12

网络查询财产申请书

申请人：，男，汉族，1983年5月29日出生，住，身份证号码；

被申请人：，男，汉族，1983年5月29日出生，住，身份证号码，电话：

请求事项：

请求贵院依职权利用网络执行查控系统，对被申请人房屋不动产及车辆动产信息、银行账户内保全数额范围内的财产进行查询，并采取相应的保全措施，包括但不限于微信、支付宝、房屋、车辆等。

事实和理由：

申请人与被申请人转让合同纠纷一案，业经贵院立案受理，为保证使本案将来的生效判决能够顺利执行和防止被申请人转移财产，申请人现根据《中华人民共和国民事诉讼法》第101条第1款的规定，向贵院提起保全申请，申请人已向贵院申请财产保全，但因客观原因无法查询被申请人名下银行账户存款、房屋不动产及车辆动产等财产信息。为防止被申请人转移、隐匿、不当处分财产而损害申请人合法权益，根据20__年《最高人民法院关于人民法院办理财产保全案件若干问题的规定》第十一条之规定，特向贵院提出上述申请。

此致

*区人民法院

申请人：

年月 日

银行出账支付申请书 篇13

尊敬的各位领导：

自________年____月进入工商银行这个大家庭以来，我有幸得到了单位领导及同事们的倾心指导及热情帮助，使我我学到了很多知识。非常感激领导给予了我这样的机会在良好的环境中工作和学习。

虽然对单位的一些基础的业务知识及专业知识已经基本掌握，但俗话说“学无止境”，有很多方面还是需要不断学习。提出辞职我想了很久，鉴于我个人的兴趣偏好和能力等原因的考虑，要在单位自我提升及成长为独挡一面的能手，处于现有的环境下可能很难。我自己也意识到了自己个性倾于内向，很多人也经常提醒我这一点，其实，这不管是对于单位培育人才或是我自身完善都是突破的难点。我也一直在努力改变，不断的去适应，以便更好的发挥自己的作用。但是我始终觉得自己一直没什么突破，考虑了很久，确定了需要变换环境来磨砺自己。

不论怎样，在工行的这段工作经历作为我迈入社会的第一次社会体验将是我永生难忘的，也是我今后学习工作中的一笔宝贵的财富，感谢各位领导给了我这次工作的机会。

最后希望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。

此致

敬礼

申请人：

日期

银行出账支付申请书 篇14

单位名称：单位账号：

符合住房补贴有关支取条件（在下表选项打“√”），现申请支取本人住房货币补贴账户金额：￥元。

申请人（签名）：单位意见（盖章）：

______年____月____日

□支取其名下住房货币补贴账户金额：元。

□领取《住房货币补贴支取登记证》

审核人：

复审人：银行盖章

______年____月____日

支取

支取

银行出账支付申请书 篇15

异议申请人名称：

代理组织名称：

被异议商标：

初步审定号：

类别：

异议申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、国内申请人不需要填写英文。

3、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"G"以示区分。

银行出账支付申请书 篇16

申请人：_________________，男，汉族，19__________年_____月_____日生，住重庆市________________，身份证号码________________。

被申请人：_________________，女，汉族，19__________年_____月_____日生，住重庆市___________________，身份证号码________________。

请求事项：

1、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行(20__)渝0106民初1__________4号民事调解书的内容;

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实和理由：

申请人__________与被申请人__________因合同纠纷一案，经重庆市沙坪坝区人民法院于20__年_____月3日作出(20__)渝0106民初1_______________4号民事调解书，判令被申请人__________20__年__________月_____日之前归还申请人__________依据……………………。该调解协议现已生效，但被申请人仍拒不履行调解协议确定的义务。无奈，申请人现依据《民事诉讼法》第212条之规定，特向贵院申请予以强制执行。

此致

_________人民法院

申请人：________

________年_____月_____日

银行出账支付申请书 篇17

_________人民政府：

我本人是_________村10组18号的居民。父亲早逝，母亲改嫁，我正在服兵役。居住的房屋是父亲留下来的六七十年代的老式土木结构瓦房。由于盖房修建至今未作修补，房子已经老化破损，房屋出现了裂缝，破损多处，房屋上面的瓦片已无法支撑，眼看就要倒塌，对生命财产造成严重威胁。由于房屋破坏严重，岌岌可危，害怕房屋倒塌伤人负民事责任，不得不将其房顶作卸除处理。由于年龄问题，要建立自己的家庭，自家危房改造迫在眉睫，刻不容缓。但个人力量单薄，无法重建房屋，所以无奈求助于党和人民政府。

依照国家和政府有关农村民房、危房改造的惠民政策，特向镇人民政府提出将自家危房拆除，并重建为两层混合式民用住房，特此申请2到3万元的危房改造救助金，恳请政府核查实情，以便及时给予危房的经济救助为盼。无论怎样，我深信政府会正视我家危房改造问题，给我家一个满意的答复。

盼批准为谢！

申请人：_________

_________年____月____日

银行出账支付申请书 篇18

______人民法院：

你院受理的__________诉____________离婚一案，我要求不公开审理。其理由是：

第一、本案中涉及某种难以明言的隐私问题;

第二、本人在当地朋友较多，张扬开去未免难堪;

第三、双方父母均不同意离婚，公开审理难免他们到法庭无理取闹，影响法庭的调查审理;

为此，根据《民事诉讼法》第一百二十条第二款的规定，特向你院提出不公开审理的申请，请予审查批准。

申请人：__________________

_________年______月______日

银行出账支付申请书 篇19

申请人_______________有限公司诉_______________有限公司__________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币__________元整。现该案已胜诉并进入执行程序，申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________单位名称：_______________________有限公司

税务登记号：_________________________地址：__________________________

电话：_________________________开户行：_______________________

账号：_________________

恳请批准!

申请人：_________________有限公司

___________年_____月_____日

银行出账支付申请书 篇20

收款行名称及地址

国外银行费用由“X”支付，如未注明，则由收款人负担

□收款人（Beneficiary）

□汇款人（Remitter）

银行出账支付申请书 篇21

申请再审人(一审原告、二审上诉人)：_________________性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

委托代理人：_________________

被申请人(一审被告、二审被上诉人)：_______________________公司，地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

法定代表人：_______________________，经理。

原审被告：_________________

申请再审人____与被申请人____因____纠纷一案，不服____中级人民法院于__年__月__日作出的(____)____终字第____号民事判决(裁定)，申请再审人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向____省高级人民法院申请再审。

一、再审请求

1、请求撤销____中级人民法院(____)____终字第____号民事判决第__项;

2、________

3、________

二、申请事由

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第__项(具体法律条文内容);第二款：_________________(具体法律条文内容)________特申请再审。

三、具体事实和理由

1、申请事由一：_________________符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第__项，具体理由如下：

________

2、申请事由二：_________________符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第__项，具体理由如下：

________

综上所述________

此致

____省高级人民法院

申请人：_________________(亲笔签字并加盖手印)

(企业公司等加盖公章)

_____年_____月_____日

银行出账支付申请书 篇22

申请人：_________________、性别__________、年龄__________、职业____________________、住址____________________

被申请人：_________________、性别__________、年龄__________、职业____________________、住址

申请事项：_________________

1.令被申请人(具体的执行事项)

2、支付本案诉讼费用_______________元整;

3.执行过程中的全部费用由被申请人承担。

申请人：_________________地址：________________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：______________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________

住所：________________电话：_____________

被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________

案由：_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：_____________

(请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求)

(列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。)

此致

__________________(被申请人单位)

申请人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日

附：_________________

本申请书副本______份。

原处理决定书______份。

其它证明文件______件。

事实和理由：_________________

申请人诉被申请人侵权纠纷一案，已经贵院审理终结，_____________年__________月__________日作出的(_____________)民初字第_______________号民事判决书已发生法律效力，但被申请人至今仍未履行搬迁义务。被申请人有(向法院提供被申请人的财产线索，以得执行)。

为维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特申请贵院依法对被申请人强制执行。

此致

____________________人民法院

申请人

_____________年__________月__________日

银行出账支付申请书 篇23

我叫____________，_______年____月____日出生，性别：______男(女)，系初婚，未生育子女。户口在_________市____区_____街道____号楼____门号。

我爱人叫____________，________年____月____日出生，性别：_____女(男)，系初婚，未生育子女。户口在_________市______区_____街道____号楼____门号。

我们于______年___月______日登记结婚，根据《__________市人口与计划生育条例》第十七条关于生育第二个子女的规定，我们夫妻申请生育第二个子女。

申请人：_________________

_______年_____月_______日

情况属实

(档案所在地盖章)

注：

钢笔或签字笔书写

银行出账支付申请书 篇24

撤销评估申请书

申请人：熊，男，汉族，   年X月XX日生，住  省   市   区   街   号院   号附X号。

申请人：蔡，女，汉族，   年X月XX日生，住  省   市   区   乡XX2号院号附X号。

申请人：熊，男，汉族，   年X月XX日生，住  省   市   区号。

申请事项：

请求贵院依法准予申请人撤销对郑房权证字第11号价格评估的申请。

事实和理由：

张诉申请人熊、熊、蔡继承纠纷一案中，申请人于   年  月   日申请对涉案房屋价格进行评估，申请人为了便于本案尽快审结，该纠纷得以早日解决，现申请人主张该房屋价值98万元，由申请人取得房屋，同时给予张房屋折价款。故向贵院提出撤销鉴定(评估)申请，望准许。

此致

区人民法院

银行出账支付申请书 篇25

致：银行支行

根据我方与贵行签署的编号为的《合同》及，我方特向贵行提出如下出账支付申请：

一、我方申请按以下第种方式进行该借款合同项下支付：（一）一次性支付。

（二）提款期内第次支付。

提款金额总计为：（币种）；（大写）；（小写）

二、根据借款合同的约定，本笔借款采用如下支付方式：

我方授权和委托贵行在将借款划入我方支付账户后，直接支付给符合借款合同约定用途的我方指定的交易对手账户，支付金额合计：；

三、我方谨向贵行确认：

1、我方特委托贵行将我方贷款资金支付给我方提供的交易对手。2、该笔借款将用于借款合同约定的用途。

3、在该申请发出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陈述、保证和承诺仍然真实、准确、完整、有效。

4、截至本申请发出之日，我方的生产经营和财务信用状况未发生重大不利变化。

5、截至本申请发出之日，我方确认不存在任何借款合同项下或与借款合同有关的违约或预期违约事件，我方进一步确认，在支付日也不会发生或存续任何违约事件。

6、委托贵方支付时，我方需向贵行提供符合贵行要求的有效支付凭证。

7、本次提款申请是不可撤销的。我方保证已经全部满足借款合同中的所有支付前提条件。

申请人（盖章）______________

_______年____月____日

银行出账支付申请书 篇26

申请人：，男，汉族，________年____月____日出生，住所地xx市xx区杨柳镇双乐村元湾组25号。

被申请人：，男，汉族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx区杨柳镇新龙村谈三组29号。

申请事项：

1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定；

2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。

事实与理由：

被申请人诉申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人（受害人）脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定（含医疗费关联性审查）

请予准许。

此致xx市xx区人民法院

申请人：_________

日期：_________年____月____日