手术治疗知情同意书【实用三篇】

手术治疗知情同意书（精选3篇）

手术治疗知情同意书 篇1

甲方(捐赠方): _________

乙方(受赠方):____________

为进一步提高 神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：

第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。

设备名称：经颅多普勒仪 型号：SONARA 数量：壹台 单价_________(元)：__________ 产地：美国

详见设备清单。

第二条 ：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(

1、脑血流微栓子监测

2、颅内血流的检测

3、发泡实验

4、检测脑血管痉挛

5、脑死亡的检测)

第三条 赠与设备交付时间、地点及方式：

一、交付时间：______________

二、交付地点：_____________

三、交付方式：现场赠与方式

1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。

2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。 第四条 甲方有权向乙方查询捐赠设备的使用、管理情况，并提出意见和建议。对于甲方的查询，乙方应当如实答复。

第五条

乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠设备，但不得擅自改变捐赠设备的用途。如果需要改变用途的，应当征得甲方的同意。

第六条 其他约定事项：甲方只一次性提供经颅多普勒仪设备，不负责今后的维护和保养。

甲方: __________法定代表人：__________ 委托代理人：___________

地址：____________ 电话：______________

乙方:____________ (公章)法定代表人：____________ 委托代理人：____________

监察部门负责人：____________________

财务部门负责人： _____________________

设备科负责人：________________________

使用科室负责人：________________ 地址：___________ 电话：__________________

协议签订日期：___________ 年 ________月

手术治疗知情同意书 篇2

1.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：_____________

_____年____月____日_________年____月____日

谈话医生(签字)：_________

_________年____月____日

手术治疗知情同意书 篇3

病历号码：____________

病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：

一、需实施手术的原因。

__________________________________________________

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

__________________________________________________

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

_____________医院（诊所）

立同意书人：_____________

签章：___________________

身份证号码：_____________

地址：___________________

电话：___________________

与病人的关系：___________

_______年______月______日

附注

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。

二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。