医疗纠纷上诉状的格式

医疗纠纷上诉状的格式

上诉人：_________________姓名__________，性别__________，出生年月__________，民族__________，工作单位__________，职业__________，住址_____________，联系电话_____________。

被上诉人：_________________单位名称_____________(要写全称)，地址_____________，联系电话_____________，法定代表人(负责人)：_________________姓名__________，职务__________。

上诉人因___________一案，不服__________人民法院_____年_月_日(_____)民初字第_号民事判决(裁定)书，现提出上诉。

上诉请求：_________________

1、___________________

2、___________________

事实和理由：_________________

__________________。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日