医疗事故赔偿文书格式【精选三篇】

医疗事故赔偿文书格式（通用3篇）

医疗事故赔偿文书格式 篇1

甲方：_______________

乙方：_________________

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

(一)患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：

(二)支付数额：合计：*元

(三)付款时间：*年*月*日

(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者

日期：日期：

医疗事故赔偿文书格式 篇2

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________

单位负责人：_________________地址：_________________

联系方式：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

__________年__________月__________日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。

第二天也就是__________年__________月__________日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(CRE)正常参考范围：_________________0～159μmol/L。尿素氮(BUN)正常参考范围：_________________2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值(BUN/CRE)正常参考范围：_________________15～24：_________________1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

_______________区卫生局

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人的受托人：_________________

联系方式：_________________

医疗事故赔偿文书格式 篇3

医疗事故赔偿文书格式

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________

身份证号：_______________住院号：_______________

疾病诊断：_______________

治疗结果：_______________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_______________元;

2、误工费：_______________元;

3、住院伙食补助费：_______________元;

4、陪护费：_______________元;

5、残疾生活补助费：_______________元;

6、残疾用具费：_______________元;

7、丧葬费：_______________元;

8、被抚养人生活费：_______________元;

9、交通费：_______________元;

10、住宿费：_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日