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医疗事故和解合同【汇编3篇】

时间:2023-03-09 12:01:08

医疗事故和解合同(精选3篇)

医疗事故和解合同 篇1

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

1、患者基本情况:

姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址:身份证号: 住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

2、双方共同认定的医疗事故等级:

3、医疗事故原因

4、赔偿数额

(1)医疗费:元;

(2)误工费:元;

(3)住院伙食补助费:元;

(4)陪护费:元;

(5)残疾生活补助费:元;

(6)残疾用具费:元;

(7)交通费:元;

(8)住宿费:元;

合计:元

5、偿款给付时间:

6、违约责任

甲方:

乙方:

医疗事故和解合同 篇2

甲方:_________________(医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一) 患者基本情况:

姓名:_____________年龄:_____________ 性别:_____________ 籍贯:_____________ 住 址:_____________

身份证号: _____________ 住院号:_____________

疾病诊断:_____________

治疗结果:_____________

二) 方共同认定的医疗事故等级:__________________________

三) 医疗事故原因:__________________________

四) 赔偿数额

1、医疗费: _____________元;

2、误工费: _____________元;

3、住院伙食补助费: _____________元;

4、陪护费:_____________ 元;

5、残疾生活补助费: _____________元;

6、残疾用具费: _____________元;

7、丧葬费:_____________ 元;

8、被抚养人生活费: _____________元;

9、交通费: _____________元;

10、住宿费: _____________元;

11、精神损害抚慰金:_____________ 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费: _____________元(不超过_____________人)

合计: _____________元

五) 偿款给付时间:_____________

六) 违约责任

(1)明确医疗事故等级;

医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时,最好能确定医疗事故伤情等级,且该等级必须是双方都予认可的。

(2)详尽医疗事故原因;

患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因,即医疗机构在该事故中存在过错,该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。

(3)赔偿数额和给付时间;

作为医疗事故赔偿协议书的核心,赔偿数额应当精确全面,有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定,不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。

(4)医疗事故赔偿协议书有关的违约责任;

在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项,由此延误患方治疗,病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。

七) 其他

1、 出院处理:_____________

2、 如为死亡患者,尸体处理

3、 其他

甲方:_______________乙方:_______________

代理人:_______________代理人:_______________

日期:_______________日期:_______________

见证人:_______________

日期:_______________

医疗事故和解合同 篇3

申请人:______________,男,________年________月________日出生,民族:_________________汉族,身份证号码:_____________,住________________,联系电话:________________

被申请人:______________人民医院,法定代表人:______________,职务:______________,联系电话:________________,地址:_____________

申请事项:

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由:

________年________月________日,申请人到被申请人处就诊,经B超探察为胆结石,并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日,申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日,申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日,申请人因胆管损伤,腹腔感染,双侧胸腔积液,切口及重复切口感染严重及重度贫血,重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后,保住了性命。现在康复阶段,半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实,申请人认为:

此致

_____________人民法院

申请人:_________________

________年________月________日

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