受伤调解协议书范本(三篇)

受伤调解协议书范本（精选3篇）

受伤调解协议书范本 篇1

甲方：

委托代理人：

乙方：

*年*月*日，甲方在*市发生后死亡，交警怀疑此事可能与乙方有关系，但尚未定论。另外，甲方平时喜欢喝酒，出事故之前给家里说过，因找不到合适工作心情不好，甲方觉得事故发生也可能与本人有关。

基于以上两点，经甲乙双方协商达成如下协议：

1、乙方考虑到甲方年事已高，且家庭困难，出于善意愿意一次性提供人民币*万元的困难帮助款，如事后交管部门确定此与自己有关，则该困难帮助款转化为全部应赔偿款项。

甲方同意接受该困难帮助款，不论日后发生何种情况，甲方不再向乙方另行索赔。

该困难帮助款分两次给付，在本协议签字时给*万元，离开*市时给剩余的款项。

2、该帮助款包括医疗费、抢救费、误工费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等等各种费用。

3、在乙方支付上述帮助款后，甲方保证今后绝不以任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担。

4、在甲方收到上述帮助款后，此事处理即告终结，双方之间不再存在任何权利义务，以后因此事衍生结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。

5、在甲方收到上述帮助款后，保证不再以任何理由、任何借口向乙方主张权利，不再追究乙方的一切责任。甲方希望司法机关对乙方从轻、减轻处理，不要追求乙方的一切责任。

6、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表现，双方签字之日为本协议生效之时。

7、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

8、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：

委托代理人：

受伤调解协议书范本 篇2

甲方：李加龙家长李刚

乙方：王建新家长王天进

事由：20xx年xx月xx日中午课间操时，李加龙和王建新在七年级（8）班教室外楼道上嬉戏，李加龙不小心将王建新绊倒，导致王建新头部摔伤。事后双方到医院进行检查，经医院鉴定，无异常问题，现经双方协商，达成如下协议：

1、甲方王建新受伤后到医院检查的一切费用均由乙方负责。

2、甲方王建新家长要求要输3天液，输液费用由乙方负责。

3、乙方同意用王建新合医给甲方（除不能报账外的费用）报账。

4、乙方孩子王建新经医院检查无任何问题后出院。

5、出院之后乙方身体上所出现的异常均与甲方无关。

空口无凭特立此剧

甲方：李加龙家长李刚（签字）：

乙方：王建新家长王天进（签字）：

调解人（签字）：

xx年xx月xx日

受伤调解协议书范本 篇3

甲方（同学监护人）：

电话：

乙方：电话：

事由：

现经麦新派出所调查和麦新中学政教处主持调解，经双方监护人协商，自愿达成协议如下：

1、xx同学在医院期间共花去医药费、误工费等总计约xx元整，该费用已由同学家长全部付给家长。

2、经调解，xx名同学共同支付给代维东医药费共计元（已给付），协议签订后双方不得以任何方式因此事再次发生任何纠纷；本次事件完结后，同

学间应团结友爱，积极向上，不得滋生报复念头，如报复寻事将承担法律责任。

3、此协议一式两份作为依据。

4、附：

（1）参与调解的当事人应当有相应的民事行为能力。中小学校的学生大多是未成年人，属于无民事行为能力或限制民事行为能力人。因此，如果是未成年学生到伤害，应由其法定监护人代理其参与调解处理，签订调解协议书。

（2）调解协议应当是双方当事人或监护人真实意思的表达。

（3）调解协议书签订后，立刻具有法律效力。

甲方（同学监护人）签名：

乙方（名同学监护人）签名：

调解方（学校）盖章：

xx年xx月xx日