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受伤调解协议书范本(三篇)

时间:2024-07-31 17:44:13

受伤调解协议书范本(精选3篇)

受伤调解协议书范本 篇1

甲方:

委托代理人:

乙方:

*年*月*日,甲方在*市发生后死亡,交警怀疑此事可能与乙方有关系,但尚未定论。另外,甲方平时喜欢喝酒,出事故之前给家里说过,因找不到合适工作心情不好,甲方觉得事故发生也可能与本人有关。

基于以上两点,经甲乙双方协商达成如下协议:

1、乙方考虑到甲方年事已高,且家庭困难,出于善意愿意一次性提供人民币*万元的困难帮助款,如事后交管部门确定此与自己有关,则该困难帮助款转化为全部应赔偿款项。

甲方同意接受该困难帮助款,不论日后发生何种情况,甲方不再向乙方另行索赔。

该困难帮助款分两次给付,在本协议签字时给*万元,离开*市时给剩余的款项。

2、该帮助款包括医疗费、抢救费、误工费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等等各种费用。

3、在乙方支付上述帮助款后,甲方保证今后绝不以任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担。

4、在甲方收到上述帮助款后,此事处理即告终结,双方之间不再存在任何权利义务,以后因此事衍生结果亦由甲方自行承担,乙方对此不再承担任何责任。

5、在甲方收到上述帮助款后,保证不再以任何理由、任何借口向乙方主张权利,不再追究乙方的一切责任。甲方希望司法机关对乙方从轻、减轻处理,不要追求乙方的一切责任。

6、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表现,双方签字之日为本协议生效之时。

7、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

8、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

甲方:

委托代理人:

受伤调解协议书范本 篇2

甲方:李加龙家长李刚

乙方:王建新家长王天进

事由:20xx年xx月xx日中午课间操时,李加龙和王建新在七年级(8)班教室外楼道上嬉戏,李加龙不小心将王建新绊倒,导致王建新头部摔伤。事后双方到医院进行检查,经医院鉴定,无异常问题,现经双方协商,达成如下协议:

1、甲方王建新受伤后到医院检查的一切费用均由乙方负责。

2、甲方王建新家长要求要输3天液,输液费用由乙方负责。

3、乙方同意用王建新合医给甲方(除不能报账外的费用)报账。

4、乙方孩子王建新经医院检查无任何问题后出院。

5、出院之后乙方身体上所出现的异常均与甲方无关。

空口无凭特立此剧

甲方:李加龙家长李刚(签字):

乙方:王建新家长王天进(签字):

调解人(签字):

xx年xx月xx日

受伤调解协议书范本 篇3

甲方(同学监护人):

电话:

乙方:电话:

事由:

现经麦新派出所调查和麦新中学政教处主持调解,经双方监护人协商,自愿达成协议如下:

1、xx同学在医院期间共花去医药费、误工费等总计约xx元整,该费用已由同学家长全部付给家长。

2、经调解,xx名同学共同支付给代维东医药费共计元(已给付),协议签订后双方不得以任何方式因此事再次发生任何纠纷;本次事件完结后,同

学间应团结友爱,积极向上,不得滋生报复念头,如报复寻事将承担法律责任。

3、此协议一式两份作为依据。

4、附:

(1)参与调解的当事人应当有相应的民事行为能力。中小学校的学生大多是未成年人,属于无民事行为能力或限制民事行为能力人。因此,如果是未成年学生到伤害,应由其法定监护人代理其参与调解处理,签订调解协议书。

(2)调解协议应当是双方当事人或监护人真实意思的表达。

(3)调解协议书签订后,立刻具有法律效力。

甲方(同学监护人)签名:

乙方(名同学监护人)签名:

调解方(学校)盖章:

xx年xx月xx日

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