个人纠纷调解协议书（合集32篇）

个人纠纷调解协议书（通用32篇）

个人纠纷调解协议书 篇1

甲方： __身份证号：

乙方： __身份证号：

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20__年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币100000000元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字)乙方：(签字)见证人： 年月日年月日年月日

个人纠纷调解协议书 篇2

甲方：

乙方：

原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：

1、甲方双方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方双方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方双方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付；同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕；

3、在乙方完成上条之同日，甲方双方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方双方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方双方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方双方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方签字：

乙方签字：

20xx年xx月xx日

个人纠纷调解协议书 篇3

甲方：_______________，地址：_______________市__________街__________号，法定代表人：_______________，职务：____________

乙方：______________，地址：_______________市__________街_____号，会议代表：____________

为了切实保障债权人的利益，给债务人___重振的机会，共谋发展。甲乙双方经过反复协商，就___整顿和解的有关事宜达成如下协议：

1、___将以公司近两年的[[盈利]]作为偿还债务的主要来源。另外，还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。

2、清偿债务的办法。每季度___与债权人会议结算一次，清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。

3、清偿债务的期限。近两年内必须偿还债权总额的____%，剩余款项必须在三年内还清。

4、关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。

5、在整个整顿期间，债务人将接受债权人会议的监督。___一切重大经营决策的变化必须征求债权人会议的意见，并按月呈报企业财务状况的有关会计报表，不得有任何损害债权人利益的行为发生。以上各项经人民法院许可生效后，对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后形成的债权人不发生效力。

甲方：____法定代表人：_______________（签字）

乙方：____法定代表人：_______________（签字）

会议代表：_______________（签字）___年___月___日

个人纠纷调解协议书 篇4

申请人：姓名

住所

联系电话

被申请人：姓名

住所

联系电话

第三人：姓名

住所

联系电话

申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

申请人：

被申请人：

第三人：

调解员：

镇（村）调解组织盖章

时间：

纠纷调解协议书11

甲方：_______________医院

乙方(患者或患者近亲属)：_______________

患者基本情况：_______________姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________住址：_______________住院号：_______________经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：_______________

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任：_______________本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___年___月___日

纠纷调解协议书12

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：____________公司

法定代表人：____________

乙方：____________公司

法定代表人：____________

______年_____月_____日

纠纷调解协议书13

甲方：___________(如已故，为全部继承人)，性别___________，年龄___________，身份证号码___________，住址___________

乙方：___________

(治疗经过描述)

___________年___________月___________日，甲方因(疾病)入___________科室，诊断为，入院后经过治疗，导致损害后果，甲方认为乙方存在治疗不当，经甲乙双方协商达成协议如下：

一、乙方一次性赔偿甲方人民币___________元;

二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;

三、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金___________元;

四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;

四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：___________

乙方：___________

___________年___________月___________日

纠纷调解协议书14

甲方：_______________(医院)

乙方：_________(患方)患者基本情况：姓名：_______性别：______年龄：______住址：______住院号：____________

患者于__________年__月__日在甲方住院，诊断为：_________________住院______天，患者治疗结果：_______(死亡、伤残、好转、痊愈)。乙方认为____________是甲方造成的。甲方认为_________________。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计___________元。

三、赔偿款给付时间：__________年__月__日

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：____________乙方：______________见证律师(或公证)：_______________年______月______日

纠纷调解协议书15

甲方：___________

乙方：___________

因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费1500元整。

此后乙方不得追究甲方任何责任。

1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。

甲方：___________(签字)

乙方：___________(签字)

___________年___________月___________日

个人纠纷调解协议书 篇5

甲方：_______________身份证号：_______________

乙方：_______________身份证号：_______________

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法

1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准（六个月以上的按一年计算；不满六个月的支付半个月的工资），一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于_____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元（大写：______整）。

甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

2、其他：___________________________________

四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方：_______________乙方：_______________

____年____月____日____年____月____日

个人纠纷调解协议书 篇6

原告方：_________

被告方：_________

原告某某诉被告___县___汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告某某生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲方(签字)：_________乙方(盖章)：_________

代理人(签字)：_________代理人(签字)：_________

签约日期：____年____月____日

个人纠纷调解协议书 篇7

甲方：公民身份证号码：

乙方：公民身份证号码：

乙方担保人：公民身份证号码：

年月日时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。

年 月 日乙方的出院小结：

年 月 日法医对乙方伤情的鉴定结论：

有鉴于此，现甲方与乙方就本案（交通事故及故意伤害等）的和解、赔偿等相关事宜，在公平公正的原则下，乙方提出和解，经过诚恳、友好地协商，一致自愿达成以下和解条款，定立协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。

2、甲方已承担乙方在 年月日至 年月日住院治疗期间的医疗费。

3、甲方另一次性赔偿乙方损失（包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等）合计人民币 万元（大写： 整）。

4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后日付清上述赔偿款项。

乙方指定下列帐户收款：

户名：；

开户行： ；

帐号：；

5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的`终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。

6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。

7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。

8、协议内容系双方真实意愿的表达。

9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。

10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒体或网络）提供或披露。

11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。

12、本协议自双方当事人签字之日起生效（每页签字）。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。

甲方： 乙方：

乙方担保人：

签约日期： 年 月 日

个人纠纷调解协议书 篇8

原告武义__硅业有限公司。

法定代表人__，董事长。

被告____实业有限公司

法定代表人姜x，董事长。

委托代理人(特别授权)张__，____律师事务所律师。

委托代理人(特别授权)吴__，____律师事务所律师。

案由：买卖合同纠纷

原告武义__硅业有限公司诉称，原、被告于___年___月___日日签订了1份《工矿产品购销合同》，由被告向原告供应金属硅120吨。被告已交货32吨，尚欠88吨金属硅至今未履行交货义务。请求判令被告：1、依合同履行供货义务;2、支付延迟供货的违约金1110784元;3、承担本案的诉讼费用。

被告____实业有限公司请求予以调解。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

一、被告____实业有限公司于__x年8月底前按合同供给原告武义__硅业有限公司尚欠的88吨通氧级外硅。

二、被告____实业有限公司于__x年8月底前支付原告武义__硅业有限公司违约金20万元。

三、原告武义__硅业有限公司自愿放弃其他诉讼请求。

四、如被告____实业有限公司有一项未按上述调解协议按期足额履行，被告____实业有限公司需另行支付原告武义__硅业有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行违约金。

五、案件受理费14797元，减半收取7399元，诉讼保全费5000元，合计12399元，由原告武义__硅业有限公司负担2399元，被告____实业有限公司负担10000元，于__x年8月底前交纳。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

本调解书自双方当事人签收后即具法律效力。

审判长：

人民陪审员：

人民陪审员：

___年___月___日

个人纠纷调解协议书 篇9

甲方：__________

身份证号码：_______________

乙方：__________

身份证号码：_______________

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就20xx年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币__________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或者捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：__________

乙方：__________

见证人：_________

日期：

日期：

日期：

个人纠纷调解协议书 篇10

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就___年___月___日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费__元、误工费__元、生活费__元，等合计人民币__元，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：(签字)

乙方：(签字)

___年___月___日

个人纠纷调解协议书 篇11

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现 （甲方）与 （乙方）就8月4日在8090酒吧打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费______________________元整，损失费___________元整，共计___________元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理。

三、如乙方在_______________元整医药费没有看好病的情况下，由甲方支付由于这次事故引起的（鼻骨骨折，右侧眶下壁骨折，右侧上颌窦积液，右眼睑软组织肿胀）发生的病的费用，金文哲不再追究其它费用。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

七、此协议签完后乙方不得追究其它任何法律责任。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证人：

日期：

个人纠纷调解协议书 篇12

甲方(公司)

乙方：(员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于_____之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的`原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、此协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自此协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕此协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、此协议自双方代理人签字之日起生效。

八、此协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

乙方：

20__年__月__日

个人纠纷调解协议书 篇13

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：_____ 医疗机构法定代理人：__________

调解机构：__________

患者的姓名 __________年龄__________性别 __________籍贯__________ 住址_____ 职业 __________ 协议地点：____________________

患者__________于 __________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________ (￥_____元 )

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构(代表人署名)：

医方代表人签字：_____

医方法定代表人(签章)：

患方签字：

签注日期： 年 月 日

个人纠纷调解协议书 篇14

甲方：

乙方：

乙方于___年___月___日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥62000.00)元，于二〇一三年七月十九日打入乙方贵州农村信用社账户： 00160636 1。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(￥25000.00)元(出院时退回8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

甲方：(签名)

乙方：(签名)

___年___月___日

个人纠纷调解协议书 篇15

交通事故赔偿调解协议书

肇事赔偿方： ，身份证号： 。所驾车号： 受害方：

20xx年7月31日21时10分许，肇事方驾驶“云A666G7”号轿车停放在柏果金雷宾馆B楼西南面的坡上，在无人驾驶的情况下滑行与受害方敖晶停放在金雷宾馆B楼旁边的“云D777KA”相撞，造成敖晶的“云D777KA”轿车损坏。

事故发生后，经盘县交通警察大队进行现场勘察，于20xx年7月31日以“第520222820xx00279号”《道路交通事故认定书》作出认定：“桂俊勇承担此次事故的全部责任”，“敖晶无责任”。

现经柏果镇综合治理办公室主持双方调解，双方就相关赔偿问题，自愿达成本协议：

一、车辆修理及费用负担：

由肇事方桂俊勇在本协议签订后两日内负责将敖晶受损害的车辆送到有资质的轿车修理厂家进行修复。修复车辆所产生的全部费用由桂俊勇负担。

二、车辆修复期限：

肇事方桂俊勇应当在20xx年8月16日前将前述车辆修复后完好地交付给受损害方敖晶。其修复标准以“4S店”确定为准。双方确定本车修理厂家为《柏果万通修理厂》。车辆修复后，由肇事方及时通知受损害方在《万通修理厂》进行现场验收，并交付受损方敖晶。

三、车辆受损贬值补偿金

肇事方除前述负责修复车辆外，另一次性补偿给车辆受损害方敖晶人民币叁万伍仟陆佰元(￥35600.00)，作为因新车受损贬值的补偿。此款在本协议签订时当场给付，给付后由受损方敖晶出具收款收条。

四、违约责任：

双方必须诚信守约，按照约定履行义务，否则承担另一方所造成损失的200%损失赔偿责任。

五、其他约定：

本协议签订后，双方各自自觉履行约定，不得互相纠缠。否则承担所产生的不利后果责任。

五、本协议一式三份，双方各持一份，调解主持单位存档一份，并自签字署名之日起生效。

个人纠纷调解协议书 篇16

甲方(医疗机构)：_______________

乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________身份证号码_______________住址：_______________联系电话：_______________

甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.治疗经过：_______________

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。

6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_______________(盖章)乙方：_______________(签字)(患者本人)

甲方代表：_______________(签字)(患者家属)

________

个人纠纷调解协议书 篇17

甲：

乙：

兹因双方于某年某月某日双方发生纠纷冲突，现经协商一致，达成如下协议：

一、双方互相道歉(或有错方向无错方道歉)，并取得一致谅解。

二、某方给予某方经济损失或人身损害赔偿多少元。

三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由某方承担)

四、其他需要约定的事项。

五、本协议生效条件

六、本协议份数，双方各几份，见证人几份。

各方签字：

年 月 日

个人纠纷调解协议书 篇18

甲方(公司)

乙方：(员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的.一次性补助。

三、此协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自此协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕此协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、此协议自双方代理人签字之日起生效。

八、此协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

乙方：

20xx年xx月xx日

个人纠纷调解协议书 篇19

甲方：____________医院

乙方(患者或患者近亲属)：_______________

患者基本情况：_______________

姓名：_______________

性别：_______________

年龄：_______________

住址：_______________

住院号：_______________

经过调解，_______________医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

2、甲方自愿赔偿乙方。

3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

4、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的`，应向对方支付违约金_____________元。

5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

______年______月______日

______年______月______日

个人纠纷调解协议书 篇20

甲方代表：

乙方代表：

调解事由：

乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水，甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

一、 甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

二、 甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方（王、王）必须在自家安装自动水塔。

三、 乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。

四、 乙方引来的水只允许王、王两家饮用。

如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，xx乡政府保存一份。

甲方签字：

乙方签字：

20xx年xx月xx日

个人纠纷调解协议书 篇21

甲方(公司)：

乙方(员工)：

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为此协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币xx元(大写)。

三、甲方需在此协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具收条。

四、乙方承诺自此协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守此协议上述约定事项，若任何一方拒不履行此协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金元。

六、因此协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、此协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。

八、此协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

20xx年xx月xx日

个人纠纷调解协议书 篇22

甲方：

乙方：

鉴于患者曾于20xx年x月x日至20xx年x月x日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

xx市20xx年度职工平均工资： 元。

xx市20xx年度城镇居民平均生活费： 元。

xx市城镇居民最低生活保障金： 元。

第二条 赔偿项目及计算方法（略）

第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的'依据。

第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证方：（签字）

年 月 日

个人纠纷调解协议书 篇23

甲方：X医院

乙方(患者或患者近亲属)：

患者基本情况：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

住院号：

经过调解，X医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方。

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金X元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

20xx年X月XX日

个人纠纷调解协议书 篇24

申请人：

被申请人：

第三人：

申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向 镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证方：（签字）

年 月 日

个人纠纷调解协议书 篇25

甲方：____，男，汉族，（戴桂华之配偶）

身份证：____________

乙方：____，男，汉族，（袁春霞之配偶）

身份证：____________

20xx年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整；该款在本协议签署时一次性支付。

二、甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任（刑事责任和民事责任）；同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任；甲方和乙方表示互相原谅对方；

三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方____________监护人：____________

乙方____________监护人：____________

________________年________月________日

个人纠纷调解协议书 篇26

甲方：

乙方：

通过镇政府、社区干部的调解，甲乙双方经充分协商，在平等、自愿的基础上签订本协议。

一：乙方自调解之日起及时拆除甲方屋后摆放的水泥墙，并不得再次以任何理由堆放。

二：甲方原有栽树的小菜地，双方均不可以任何理由栽种什么植物或堆放杂物。

三：甲方损坏乙方花盆数珠，乙方砍毁甲方柚子树2棵，15年的铁树一棵，这些小矛盾均一笔勾销，不得再次提起。

四：乙方同意赔偿甲方屋前被毁坏的桃树50元。

五：双方统一思想，一致认为甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是双方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必须双方协商，双方同意之后才能使用。

六：甲乙双方为邻居，都认为这次矛盾的产生，是因为不够冷静，一致协商在以后交往中，平心静气，和睦相处。

七：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，社区留一份存底。

八：调解人

社区民警以及执法局相关干部

甲方：(签字)

乙方：(签字)

个人纠纷调解协议书 篇27

甲方代表：

乙方代表：

调解事由：

乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水，甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

一、 甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

二、 甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方（王、王）必须在自家安装自动水塔。

三、 乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。

四、 乙方引来的水只允许王、王两家饮用。

如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，XX乡政府保存一份。

甲方签字：

乙方签字：

调解人员签字：

日期：

个人纠纷调解协议书 篇28

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现 （甲方）与 （乙方）就8月4日在8090酒吧打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费______________________元整，损失费___________元整，共计___________元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理。

三、如乙方在_______________元整医药费没有看好病的情况下，由甲方支付由于这次事故引起的'（鼻骨骨折，右侧眶下壁骨折，右侧上颌窦积液，右眼睑软组织肿胀）发生的病的费用，金文哲不再追究其它费用。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

七、此协议签完后乙方不得追究其它任何法律责任。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证人：

个人纠纷调解协议书 篇29

甲方（公司）：____________________乙方（员工）：____________________

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处（特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店的其他公司）的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币__________元（大写__________）。

三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。

四、乙方自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金__________元。

六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。

八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。

甲方：____________________乙方：____________________

__________年__________月__________日

个人纠纷调解协议书 篇30

工伤调解协议书

甲方：贵州农熠农业开发有限公司

乙方： 黄成枝 身份证号：XX44727 乙方儿子：张保家 身份证号：XX188913 乙方儿媳：唐艳 身份证号：XX013348

乙方于20__年5月3日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(￥62000.00)元，于二〇一三年七月十九日打入乙方贵州农村信用社账户： 0001 00160636 1。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(￥25000.00)元(出院时退回8666.71元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金 3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

八、本协议一式四份，双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

甲 方： (签 名) 乙方： (签 名)

滑石乡调解委员会： (盖 章) (签 名)

岩脚村村民调解委员会： (盖 章) (签 名)

签订日期： 年 月 日

个人纠纷调解协议书 篇31

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就20__年__月__日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现达成和解协议如下：

一、双方确认甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受伤，后丙方垫付甲方__万元用于其治疗康复，对此，双方予以确认;

二、甲方于20__年__月__日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，双方同意按一下比例划分双方责任，即方责任为__%，方责任为__%，方责任为__%;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写：__万元);方支付__方垫付甲方的各种费用__元(大写：__万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)

乙方(签字)

丙方：

丁方：

见证人(签字)

签约日期：

签约地点：

个人纠纷调解协议书 篇32

当事人原告：________

当事人被告：________

____年____月____日，被告驾驶_________货车在____线范县____乡____村路段将原告轧伤，经被告及原告的法定代理人协商，就原告的损害赔偿事宜，达成如下协议：

一、被告z某一次性赔偿原告S某医药费、护理费、营养费、住院火食补助费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、残疾器具费、保养费、鉴定费、精神损害抚慰金及其他全部费用共计____元。已过付____元，在签订本协议时再支付____元。(另行出具收款收据)

二、本协议为本次交通事故损害赔偿的终结性赔偿协议，被告刘某支付上述赔偿款项后，其他责任双方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告刘某及车主承担其他赔偿责任。

三、本协议签订赔偿款过付后，原告方向法院撤回对被告刘某及车主刘某的起诉，诉讼费用由原告方承担。

本协议一式三份，原被告双方各执一份，法院备案一份。本协议经代理人或当事人签字后生效。

原告方：_________

被告方：_________

____年____月____日____年____月____日