离婚协议书模板（最新9篇）

在现在的社会生活中，协议使用的情况越来越多，协议具有法律效力，确立某种法律关系。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，的小编精心为您带来了离婚协议书模板（最新9篇），希望可以启发、帮助到大家。

完整版标准的离婚协议书 篇1

协议人：张某，男，xx年x月x日出生，汉族，住xx市xxx路xxx号

协议人：冯某，女，xx年x月x日出生，汉族，住xx市xxx路xxx号

协议人双方于___年___月___日登记结婚，___年___月____日生育一子，取名___。现协议双方夫妻感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

一、张某与冯某自愿离婚。

二、儿子张x由冯某抚养，由张某每月给付抚养费500元，在每月10号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币xx万元，现协商归冯某所有，由冯某一次性给付张某现金xx万元。房内的家用电器及家俱等等（见清单），双方同意作价xx万元，归冯某所有，冯某向张某支付xx万元。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、张某可在（时间）接儿子到其居住地，于（时间）送回冯某居住地；如临时探望，可提前天与冯某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：xx协议人：xx

20xx年xx月xx日

协议人：（xx），（住址）xxx

协议人：（xx），（住址）xxx

离婚协议 篇2

最新离婚协议模板一

男方姓名：出生年月：民族：身份证号：住址：

女方姓名：出生年月：民族：身份证号：住址：

双方于______年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。（结婚证号码），并生有1名婚生女（，19______年____月____日出生）

现因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿离婚一事达成如下协议：

一、双方自愿解除夫妻关系。

二、婚生女由女方直接抚养。抚养期间，男方承担婚生子的抚养费（包括医疗费、教育费、保险费）元；

女方应悉心抚养婚生子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为；

男方每个月可以探望婚生女次，也可以到学校探望，每周可与婚生女共同居住天，寒暑假可以共同居住天，女方有协助的义务；

探望权的行使以不影响学业为准。

任何一方对婚生女身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权；

三、财产分割

（1）双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定；

双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

婚前财产：男方女方

婚前个人债权债务：男方女方

婚姻存续期间个人债权债务：男方女方

（2）女方自离婚证领取之日起，取得下列夫妻之间共同财产的所有权：彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件，总计约元；

银行存款元，归女方元，男方元；运营出租车，作价元，归女方元，男方元。

（3）双方确认无其它共同债权、无共同债务。

四、男方确认给女方经济补偿元；

五、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金元。

六、双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。

七、本协议经双方签字后，待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

八、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：（签字）女方：（签字）

______年____月____日______年____月____日

注：本协议书范本为___地区民政局统一格式。

最新离婚协议模板二

协议人：甲方

协议人：乙方

协议人甲方、乙方什么时间在什么地方办理结婚登记手续。什么时间生于孩子叫丙。因协议人双方夫妻感情完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、甲方与乙方自愿离婚。

二、孩子丙由哪一方抚养；

另一方每月给付抚养费多少元，多长时间支付一次，具体时间；

抚养费支付到孩子18周岁止还是大学毕业；

抚养费是否包括教育费、医疗费；

包括或不包括，分别如何处理。

三、有房屋产权的房屋如何折价、如何分割；

单位福利房（无产权）如何分割；

家具如何分割；

股权、股票如何分割；

四、债权债务如何处理；分清哪些是夫妻共同债务，哪些是个人债务；

一方隐匿财产如何处罚。

五、探视权如何行使；

需要注意探视权的制约和限制；

孩子姓名更改的约定。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：协议人：

______年____月____日______年____月____日

离婚协议书 篇3

男方：______________

女方：______________

经双方协商，就双方签定的离婚协议合同内容，做如下补充条款，双方共同遵守执行。

一、因管英合多年经商，各种关系及社会背景复杂，双方离婚后，为防止管英合单方引发的各种债务、欠款纠纷、尤其电站解决时，可能引发意想不到的事件发生，造成徐玉杰、管国富财产流失，发生相关连带赔偿责任。为保全徐玉杰、管国富所得财产不受损失、不受牵连，双方协商同意对外一致按离婚协议中不真实的财产分割条款执行有效，具有法律效力。

二、如徐玉杰不能协议离婚或离婚后，徐玉杰及亲属与管英合再次发生财产纠纷诉讼法律时，双方离婚协议中的财产分割条款无效，均按20 年2月26日双方实际财产分配协议执行有效，具有法律效力。

三、管英合及亲属在双方离婚后，如再次与徐术杰发生财产纠纷诉讼法律时，双方均按离婚协议执行有效，_______月_______日协议无效。

四、如因管英合电站项目或欠款发生的债务纠纷诉讼法律时，一切后果责任由管英合承担，与徐玉杰无关，双方均

按离婚协议执行有效。

五、次于管国富，因患周期性麻痹，不定时发病，在没有工作前，发生的医疗费在_______万元以内由管英合负责承担，超过时双方各承担_______%。如山庄、电站无结果，管英合无生活来源时，发生的的医疗费双方各承担_______%。

本补充协议一式_______份，双方各执_______份，签字后生效，补充协议与离婚协议具有同等法律效力。

男方：_______ 女方：_______

_______年_______月_______日 _______年_______月_______日

离婚协议 篇4

协议人：________，男，出生日期，工作单位，现住址。

协议人：________，女，出生日期，工作单位，现住址。

张X与李X与年月登记离婚，现因双方感情破裂协议离婚，协议如下：

一、张X与李X离婚。

二、婚生之女张由李X抚养，张X自离婚之日起每月给付女儿张抚养费1000元，至其独立生活时止。张X可每星期六探视女儿一次，时间为早8点至晚8点，由张X自行接送。

三、婚前财产各自所有，详见清单。

四、共同财产及现有存款5万元全部归李X所有，张X可于领取离婚证后____日内将其个人婚前财产、衣物取回，详见清单。

五、现位于____区路弄号室两居室一套归李X所有，李X给付张X房屋折价款10万元，该房屋贷款由李X自行偿还，张X协助李X办理房屋过户手续，相关费用由李X承担。

六、双方无共同债权、债务。

七、张X一次性给付李X生活帮助费________万元。

上述第五项、七项均于领取离婚证后____日内执行。

协议人：____________ 协议人：________

日期：______________日期：________

附：财产清单

二、撰写离婚协议需要注意的事项

1. 离婚协议无须办理公证，在离婚手续办理完结时即可生效。

2. 如一方未履行离婚协(）议，可经过诉讼程序解决。

3. 如离婚后发现对方隐匿财产，可在发现财产两年内到法院起诉要求分割。

4. 双方婚前、婚后达成的财产协议均有效，可按该协议分割财产。

5. 如果一方或双方开办公司，对股东身份、份额的约定要征得其他股东的同意，不能损害其他股东的优先购买权。

6. 子女抚养费包括子女的基本生活费、教育费及医疗费，今后如有大额医疗费、教育费等可双方事先约定，如未约定依法双方共同负担，有争议时可诉讼解决。

7. 离婚后户口迁移可双方约定迁移时间，诉讼中一般不予解决此问题。

8. 有多份离婚协议的，以最后一份为准

自愿离婚协议书 篇5

协议人：毕_，男，年月日出生，汉族，住市路号

协议人：冯_，女，年月日出生，汉族，住市路号

协议人双方于年月日登记结婚，_年月日生育一子，取名毕亮。现协议双方夫妻感情已完全破裂，经双方协商一致，就自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

一、毕_与冯_自愿离婚。

二、儿子毕亮由冯_抚养，由毕_每月给付抚养费500元，在每月10号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币万元，现协商归冯_所有，由冯_一次性给付毕_现金万元。房内的家用电器及家俱等等（见清单），双方同意作价万元，归冯_所有，冯_向毕_支付万元。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、毕_可在（时间）接儿子到其居住地，于（时间）送回冯_居住地；如临时探望，可提前天与冯_协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本离婚协议书的样本一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：协议人：

年月日

完整版标准的离婚协议书 篇6

男方：杨某，某年某月某日出生，汉族，现住：A市B区5栋2单元201室，身份证号码：330xxxxxxxxxxxx。

女方：张某，某年某月某号出生，汉族，现住A市B区5栋2单元201室，身份证号码：330xxxxxxxxxxxx。

双方于20xx年在某某省某某市某某县办理登记结婚手续，现因感情不和，自愿离婚。经双方协商一致，对有关事项规定如下：

1、男方与女方自愿离婚，去相关部门办理离婚登记手续。

2、双方于20xx年x月xx日生育一个女儿．取名杨某某，由女方直接抚养，男方每月付抚养费壹仟元，在每月25日之前付清，直到女儿18岁成年为止。

3、男方每半个月有一天探望权，但是不得影响女儿的身心健康。

4、男方与女方无房、无车，各自名下的银行存款归各自所有，对外没有共同的债权债务。

5、本协议一式三份，离婚手续办理完毕后生效，男女双方一人一份，婚姻登记机关留存一份。

男方签名：_____日期：_____

女方签名：_____日期：_____

离婚协议书 篇7

____，男，生于19____年2月5日，汉族，住上海市浦东新区____路____弄____号____室。

____，女，生于19____年1月14日，汉族，住上海市浦东新区____路________弄____号____室。

当事人陈____与王____于19____年11月18日在上海市民政局办理结婚登记，婚后于20____年____月18日生育女儿陈____.现因双方性格不合，夫妻关系难以为继，感情完全破裂，故立此协议，请求民政部门批准离婚。

中华人民共和国婚姻法第三十一条规定，男女双方自愿离婚的，准予离婚。双方必须到婚姻登记机关申请离婚。婚姻登记机关查明双方确实是自愿并对子女和财产问题已有适当处理时，发给离婚证。根据上述规定，对双方离婚事宜具体协议如下：

一、当事人双方自愿解除婚姻关系。

二、女儿陈____由母亲王____抚养，父亲陈____每月承担抚养费____X元至女儿18周岁为止，共计人民币________元（大写____元），由男方于本协议生效后一次性支付给女方。

三、当事人双方与女儿共同所有的位于上海市浦东新区____路____号____室的住房，当事人双方认可扣除未还贷款后的价值（包括装潢价值）为人民币____万元（____拾万元）；双方离婚后，该房产权归女方及女儿共同所有；女方自愿补偿男方人民币____元（大写____X元）该房的未还贷款由女方偿还，男方应协助女方办理产权过户手续。

四、当事人双方及女儿共同承租的位于上海市浦东新区____路________弄____号____室的公房，离婚后由男方独自承租使用。男方同意在女方及女儿放弃同住人的权利后，自愿补偿女方及女儿人民币________元（大写____元）

五、各人衣服归个人所有，个人生活、学习、工作用品归个人所有，其它夫妻共同财产全部归男方所有。

六、当事人双方无共同债权及共同债务。

七、当事人双方为女儿有一个良好的成长空间，从有利于女儿身心健康出发，男方可每二周探望女儿一次，具体时间为两周当中的星期六上午八时至下午七时；男方应于探望时限内及时将女儿送回。如临时探望，应征得女方同意；如男方的'探望行为影响女儿的正常生活、学习和身心健康，女方有权请求人民法院依法中止探望。

八、本协议第二条、第三条、第四条相抵后，女方应于双方离婚后一次性支付男方人民币50000元（大写伍万元）

九、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

十、此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方正式离婚后生效。

协议人：

陈____（签名）

王____（签名）

____年____月____日

离婚协议书 篇8

男方：_______，男，___族，_____年___月___日，住址：_____市_____区_____路_____号_____幢_____，身份证号码：_______________

女方：_______，男，___族，_____年___月___日，住址：_____市_____区_____路_____号_____幢_____，身份证号码：_______________

男方与女方于_____年___月___日在_____区民政局登记结婚，于_____年___月___日（农历___月___）生育一子（女），取名___月___日（性别，男/女，___族，身份证号码：_______________）。

一、男女双方自愿离婚

1、双方自愿解除婚姻关系，自愿签订离婚协议。

2、签订本离婚协议时双方明确该协议的权利义务内容，自愿接受本协议内容的约束。

3、双方签订本协议时，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效。无强迫和威胁等违法行为与情形存在。

4、为保证协议的真实性，双方各自邀请一名见证人进行本协议签订事宜的见证，见证人有权持有该协议。

5、双方身份证复印件、结婚证复印件、债务欠款依据、购房合同复印件、车辆行驶证复印件、出资验资报告书复印件、公司营业执照复印件、孩子出生证明书（户口簿）复印件等资料作为本协议附件，构成本协议内容。

二、子女抚养权、抚养费及探望权：

1、孩子______由____（男/女）方抚养，随同____（男/女）方生活，由____（男/女）方负责孩子抚养费用和日常生活起居。

2、孩子的生活费、教育费、医疗费等相关抚养费用全部由双方共同负责，____（男/女）方每月支付孩子生活费元，直至孩子年吗十八周岁。教育、医疗、保险等大笔资金支出有男女双方按照一人一半的方式承担。（也可约定由男方或者女方一人承担）

3、____（男/女）方需负责孩子的抚养直至付到孩子大学毕业为止。

4、在不影响孩子学习生活、___（男/女）正常生活的情况下，___（男/女）可随时探望____（男/女）抚养的孩子。____（男/女）不得无故阻挠，也不得无故拒绝____（男/女）方的探望。

三、夫妻婚前财产处理

双方共同确认：双方各自名下所有的一切婚前所有的固定资产、存款、股权、投资等一切资产归各自所有。双方不得以任何理由提出异议并进行权利主张。

四、夫妻共同财产的`处理：

1、存款：

（1）双方现在各自名下所有的一切银行账户存款，归各自所有，不予以分割。

（2）双方互不主张此部分存款归各自所有的权利。此部分共同财产处理在本协议签订之后，对双方均具有约束力，各方不得再另行提出异议以及权利主张。

2、房屋：

（1）由夫妻婚后共同出资，一次性付款购买的位于_____市_____区_____路_____号_____幢_____单元__楼____号住房一套的所有权归____（男/女）方所有。

（2）房屋具体信息为：__________，购房价款：__________。所有状况：__________。

（3）作为夫妻共同所有的此部分房产，_____（男/女）方为取得该房屋所有权需现金一次性按照合同价款补偿____（男/女）方_____元（大写：________元整）作为分割此部分财产的补偿金。

（4）房地产权证的业主姓名变更的手续自房产证办理下来之后，1个月内____（男/女）方协助___（男/女）方办理。___（男/女）方必须协助___（男/女）方办理变更的一切手续，过户费用由___（男/女）方负责。如___（男/女）方没有按时协助___（男/女）方办理相关手续，___（男/女）方应当承担违约责任，并赔偿___（男/女）方的损失。

（5）本协议签订之后，所有权、居住权、使用权、收益权等基于房屋所有权而享有的一切权利归___（男/女）方，___（男/女）方不得有任何异议并主张任何权利。

3、有限公司股份

（1）男女双方婚内共同出资，并由______持有的______有限公司股份，双方共同确认由______持有的公司股份____%是夫妻共同财产范围，在本次离婚协议之时予以分割。

（2）由于______有限公司其他股东不同意____（男/女）方作为新股东持股，并不愿放弃优先购买权，为确认股权的完整性，双方共同确认此____%股份股权所有权及收益权利归___（男/女）方所有，___（男/女）方以现金补偿____（男/女）方。

（3）双方共同确认共同所有的股权价值____元（大写：_______元整），双方股权以本协议约定的价值为准，不以单独评估为准。___（男/女）方现金补偿____（男/女）方的股权金额确定为____元（大写：_____元整）。

（4）___（男/女）方现金补偿___（男/女）方股权的之后，___（男/女）方全部持有______有限公司股份___%股份，___（男/女）方独立享有该股权的所有权、收益权、经营决策权等基于持有股份的全部权利。

（5）夫妻关系存续期间所基于持有股份而产生的权利义务全部由___（男/女）方承担。同时，___（男/女）方持有____有限公司股份之后，基于股东而应当履行的权利义务全部由___（男/女）方负承担，____（男/女）方概不负责处理相关争议。

4、汽车

（1）夫妻共同出资购买的登记在_______名下的汽车基本情况以行驶证登记为准：车牌号码_______、车辆类型_______、车辆登记所有人______、品牌型号_______、车辆发动机号______。

（2）该辆车所有权归___（男/女）方所有，___（男/女）方不要求___（男/女）方进行现金补偿____（男/女）方，___（男/女）方享有基于车辆的所有权而享有的使用权、收益权等一切权利。

（3）车辆按揭款_____元（大写______元整）由___（男/女）方负责归还，___（男/女）方不履行还款义务。

（4）基于___（男/女）方对该车辆的使用、支配、收益、债务等一切事宜由___（男/女）方负责，交通违章、交通事故处理、还款义务等一切事宜均由___（男/女）方负责处理，___（男/女）方一概不负责。

（5）在___（男/女）方还完车辆按揭贷款之日起7日内，___（男/女）方需无条件的配合___（男/女）方进行车辆过户手续的办理。过户所产生的税费、工本费等一切费用由___（男/女）方负责承担，___（男/女）方概不负责。

5、其他财产

双方共同确认无隐匿任何财产的行为，本协议以上载明的财产已经包含了全部夫妻婚姻关系存续期间的夫妻共同财产。已经全部予以了合法分割，如有隐匿自愿承担相关法律责任并须赔偿对方损失。

五、债权债务的处理：

1、债权处理

（1）夫妻关系存续期间，男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有，由双方各自进行权利主张，另一方不得有任何异议并进行权利主张。

（2）债权不能实现的风险由双方各自承担，不得因债权不能实现而追究对方任何责任。

2、债务处理

（1）夫妻关系存续期间，___（男/女）方为夫妻共同生活而进行的项目投资所产生的对外债务为______元（大写：_______元整）。此部分债务双方确认为共同债务，___（男/女）方对此部分债务予以确认，并不提出异议，承诺由双方共同偿还。

（2）双方共同确认，___（男/女）方对外无共同债务，___（男/女）方对外亦无其他债务。夫妻共同债务范围以本次协议确认的为准，如有未纳入本协议的债务，则不属于夫妻共同债务，男女双方承诺各自偿还。债权人主张权利的，由债务承载方各自负责偿还。

（3）由于债务系____（男/女）方对外进行支借和欠付的，债务组成处理由____（男/女）方负责处理，在本协议签订之后，___（男/女）方自愿支付____元（大写：_____元整）用于___（男/女）方偿还夫妻共同债务。此部分款项在___（男/女）方支付之后，即视为对共同债务进行了处理，___（男/女）方不在承担此部分债务的偿还。

（4）___（男/女）方取得该部分用于支付共同债务的_____元之后，需将此部分费用全部用于偿还债务，不得将此部分费用挪作他用。如___（男/女）方将此部分费用挪作他用，___（男/女）方承担为此所造成的一切损失。

六、经济帮助及精神赔偿：

双方自愿离婚，互不对对方进行经济帮助，也不对对方进行精神赔偿和补偿。（需要补偿的，约定补偿金额）

七、离婚补偿款总额及款项支付

1、___（男/女）方补偿___（男/女）方金额

基于该协议约定：___（男/女）方须向____（男/女）方支付房屋补偿款____元（大写：_____元整）、股权补偿款_____元（大写：_____元整）、偿还共同债务_____元（大写：_____元整）等补偿金合计：_____元（大写：_____元整）

2、款项支付时间

（1）男女双方在签订本协议之后，领取离婚证正式离婚之日起，3日内支付___（男/女）方______元（大写：_____元整）。

（2）余款____元（大写：____元整）___（男/女）方在支付第一次补偿金之后，____个月内全部支付完毕。

（3）具体支付方式为：___（男/女）方每月___日之前支付___（男/女）方补偿金_____元（大写：_____元整），共需支付___次。具体支付时间分别为：_____年___月___日前支付第一笔款项、____年___月___日前支付第二笔款项、_____年___月___日前支付第三笔款项。支付总额为_____元（大写：_____元整）。

八、离婚证办理

本协议签订之日起，_____日内男女双方需持有本协议及各自相关的证件到结婚登记机关换取《离婚证》。

九、违约责任

1、本协议签订之后，男女双方均需严格按照协议约定履行自己的义务。一方故意拖延办理出生证明、离婚证、房屋车辆过户等相关协议约定手续，违约方须每日向对方支付______元（大写：_______元整）作为补偿费用，直至相关手续办妥之日止。

2、____（男/女）方拒绝支付或者延期支付____（男/女）方经济补偿金的，须每日向____（男/女）方支付_____元（大写：_____元整）作为补偿费用，直至____（男/女）方按照本协议支付相关费用之日止。

十、协议生效时间的约定：

本协议一式六份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，见证人及见证律师各一份。

十一、争议解决

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民法院起诉。

十二、其他约定

1、协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

2、本协议以下无正文。

男方（手印）：_________女方（手印）：_________

时间：_________时间：_________

见证人：_________

见证律师：_________

执业证号：_________

男方：_________，_________族，生于_________年_________月_________日，身份证号码：_________

女方：_________，_________族，生于_________年_________月_________日，身份证号码：_________

离婚协议书 篇9

协议人：_____，男，________年____月____日出生，汉族，住__________市__________路__________号

协议人：_____，女，________年____月____日出生，汉族，住__________市__________路__________号

协议人双方于________年____月____日登记结婚，________年____月____日生育一子，取名张。现协议双方夫妻感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

一、张X与冯X自愿离婚。

二、儿子张由冯X抚养，由张X每月给付抚养费500元，在每月10号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在路号的楼房一套，价值人民币万元，现协商归冯X所有，由冯X一次性给付张X现金万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价万元，归冯X所有，冯X向张X支付万元。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、张X可在(时间)接儿子到其居住地，于(时间)送回冯X居住地；如临时探望，可提前天与冯X协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：_______________ 协议人：__________

________年____月____日 ________年____月____日