劳动者不服工伤待遇起诉状(合集32篇)

劳动者不服工伤待遇起诉状（精选32篇）

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇1

申请人：_________________

地址：_________________

联系电话：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________

委托代理人：_________________

联系电话：_________________

被申请人：_________________

事实：_________________

复议请求：_________________

一、______________________________________________________

二、______________________________________________________

理由：_________________

附件：_________________

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇2

原告：______________，女/男，(民族)，__________年__________月__________日生，住__________市__________区__________路__________号__________房，电话：_________________……

被告：______________，女/男，(民族)，__________年__________月__________日生，住__________市__________区__________路__________号__________房，电话：_________________……

诉讼请求

一、判决原告与被告离婚;

二、婚生儿子_______________由原告抚养，被告一次性支付抚养费万元给原告(从年月起至年月止，按每月元计);

三、__________市__________区__________路__________号__________房所有权归原告所有，其他财产依法分割(见清单)。

事实和理由 ________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇3

民事起诉状

原告一：        （中文名        ），男，    年    月    日在北京出生，    族，现为美国国籍，无业，住    号，美国住址为：        ，护照号        ，电话        ；（美国电话        ）。

原告二：        ，女，    年    月    日生，    族，工作单位及职务：        ，住        ，电话        。

原告三：        ，女，    年    月    日生，    族，工作单位及职务：        ，住        ，电话        。

被告一：        ，男，    年    月    日生，    族，工作单位及职务：        ，住        ，电话        。

被告二：        ，男，    年    月    日生，    族，工作单位及职务：        ，住        ，电话        。

被告三：        ，男，    年    月    日生，    族，工作单位及职务：        ，住        ，电话        。

案由：法定继承纠纷

诉讼请求：

一、请求法院判决各法定继承人依法律规定按份继承被继承人        的以下遗产：

号房屋

二、本案的诉讼费用由原被告分担。

事实与理由：

。

此致

人民法院

具状人（签名或盖章）：

年       月        日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇4

原告：________，女，汉族，_______年___月___日出生，退休教师，住__________________________。

原告：________，男，汉族，_______年___月___日，职业_________，住__________________________。

原告：________，女，汉族，_______年___月___日，职业_________，住__________________________。

原告：________，女，汉族，_______年___月___日，职业_________，住__________________________。

被告：________，女，汉族，_______年___月___日，职业_________，住__________________________。

诉讼请求：

1、请求判决被告返还属于原告________、原告________、原告________、原告________的____________________房（面积为____________平方米）；

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原告________、原告________、原告________、原告________与被告________于_______年___月___日签订了分家析产协议书，协议约定将家庭共有的，位于__________________组土木结构（面积___________平方米，共____间）房屋分成五份，平均每人占据一间房屋（面积为____________平方米）。该房屋其它附属公共设施，归原告________、原告________、原告________、原告________与被告共同共有，并使用。

现被告需要将整套房屋卖出去，其侵犯到原告__________等四人的房屋合法所有权，原告多次就房产问题与被告进行协商未果，为维护合法权益，特提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。

此致

___________人民法院

具状人：____________

_______年___月___日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇5

车库欠租赁费起诉状

名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________

姓名：_________________职务：_____________

委托代理人：_________________

姓名：______________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：______________住址：_________________电话：_____________

被告：_________________

名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________

姓名：_________________职务：_____________

诉讼请求：________________

事实和理由：_________________

此致___________人民法院

原告人：_____________(盖章)

__________年_____月_____日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇6

原告:__________，男，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份证号码:_______，联系电话:_________。

被告:__________，女，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份证号码:_______，联系电话:_________。

诉讼请求:

一、请求依法判令原、被告离婚;

二、请求依法判令婚生女__________由原告抚养，被告每月支付抚养费__________元直至__________独立生活为止;

三、请求依法分割夫妻共同财产;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:__________

原、被告于__________年_____月_____日在__________市__________区民政局登记结婚，于_____年_____月_____日生育一子/女__________。

(简述原被告双方认识经过、感情基础、破裂的原因)

综上，原被告感情已完全破裂，亦无和好的可能，故原告为维护自身合法权益，并考虑小孩的身心健康成长，根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定，特此向贵院提起诉讼，望依法判如所请!

此致

__________市人民法院

具状人:__________

_____年_____月_____日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇7

原告：________，性别：_____，年龄：______，_______学校学生，地址：___________________。法定代理人：_________，性别：_____，年龄：______，_______公司职员，地址：___________________。（系原告母亲）被告：_________，性别：_____，年龄：______，_______公司职员，地址：___________________。（系原告父亲）风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。 诉讼请求

1、请求判决被告支付抚养费__________元整（暂算至起诉时止）。

2、请求判决被告每月增加抚养费为_________元；

3、本案诉讼费由被告承担。风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 事实与理由原告系_________和被告_________的婚生子女。________年____月____日，_________和被告在____市__________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定，女儿_________由_________抚养，被告_________每月给付抚养费_______元，在每月5号前付清，直至付到原告18周岁为止。协议签订后，被告却没有支付过女儿的抚养费，截止原告起诉前，被告欠原告抚养费共__________元整。原告今年已经______周岁了，已经上________年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加，再加上物价上涨通货膨胀等因素，按离婚协议的约定，被告每月支付的_______元月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件，故特请被告增加抚养费为每月_______元（按照最高人民法院相关司法解释，抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十）。按照被告的工资收入情况，被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来，请依法支持原告的诉讼请求。此致_________人民法院起诉人：______________法定代理人：________年____月____日风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇8

原告：_________________成都市某某机械制造有限公司，住所地：_________________温江区山路;法定代表人：_________________赵某，联系电话：_________________132。

被告：_________________李，男，汉族，1972年**月**日出生;住成都市温江区路2-4号;联系电话：_________________

诉讼请求：_________________

一、请求判决原告无需支付被告各项工伤待遇*元;

二、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

20__年4月，被告于入职原告处从事钻工工种。20__年2月7日，被告在上班时被钻机砸伤右拇指，原告积极给予被告及时有效的治疗。

20__年4月，被告伤情经司法鉴定为10级伤残。

20__年5月11日，被告及其委托律师张某经与原告平等、自愿协商，就被告工伤赔偿事宜签订《工伤赔偿调解协议》(工伤赔偿私了协议,笔者加)书面确认被告为工伤10级伤残，并同时规定：_________________

1、原告一次性赔偿被告工伤医疗费用、失业救济金、伤残赔偿费等各项伤残赔偿费用共计10000元;

2、从达成协议之日起，原、被告双方解除劳动关系;

3、协议履行后，被告不得再以此为由向相关部门申请仲裁或起诉;本协议由双方自愿达成，绝不反悔。

上述协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)签署当日，原告就依约支付被告工伤赔偿款及司法鉴定费用共计10600元。第二天，原告又给被告报销医疗费用842元。至此，双方严格按照协议约定履行完各自义务。根据协议约定，被告不得再以任何理由申请仲裁或起诉，但成都市市沙坪坝区劳动争议仲裁委员会成温劳仲案字[20__]第1100号《仲裁裁决书》却裁决原告还需支付被告20138.5元，自然无法成立。

被告受伤后，就伤残补偿问题与原告在自愿协商的基础上达成协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)，属双方真实意思的表示。尽管被告此时没有做工伤认定和劳动能力鉴定，但双方协商的过程有其委托的代理律师参与，且被告伤情已经司法鉴定，双方亦一致确认为工伤10级，更何况双方协议也列明了工伤赔偿项目。被告当然应当知道其应获得的工伤赔偿项目及标准。劳动者有权处分自己的私权利。而且这种处分行为是建立在被告充分知晓自己的权利内容的基础上，即其明白无误地知道自己享有哪些权利、实现这些权利后可以得到哪些现实利益的前提下签订的协议，显然合法有效。协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)约定了被告不得再就此事主张相关权利，足以认定被告已放弃了要求足额赔偿的权利，不应就同一事项再向劳动争议仲裁部门申请仲裁。因此，仲裁委应依法驳回被告的仲裁请求。

综上所述，渝沙劳仲案字[20__]第1100号《仲裁裁决书》认定事实不清，适用法律错误，特具状贵院，请求依法公正判决，予以纠正!

此致

成都市温江区人民法院

具状人：_________________ 

20_____年_____月_____日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇9

原告：_________________股份有限公司，住所地：_________________工业园，法定代表人：______________。

被告：_________________公司，住所地：_________________，法定代表人：_________________。

一诉讼请求：_________________

1、依法判令被告立即停止对原告享有的第__________号注册商标“__________”商标专用权的侵害，停止销售侵权产品;

2、依法判令被告立即停止使用原告企业名称的不正当竞争行为;

3、依法判定被告在《_______________晚报》除中缝以外的版面上刊登声明，消除影响;

4、依法判令被告赔偿原告司经济损失人民币_______________万元;

5、依法被告判令被告于赔偿原告合理费用人民币暂计_______________万元;

6、依法判令本案的所有诉讼费用由被告承担。

以上共计：_________________人民币_______________万元。

二、事实与理由：_________________

原告_______________股份有限公司，-所使用的“_______________”商标在-_______________年被国家工商总局认定为中国驰名商标。

原告为保全证据，在被告处公证购买了侵犯了原告知识产权的_______________，其中一件是_______________，侵犯了原告第_______________号注册商标“_______________”的专用权。

被告故意销售侵犯原告上述权利的商品，获取非法利益，该行为已构成对原告知识产权的侵犯。

被告故意销售侵犯原告上述权利的商品，获取非法利益，依法应当承担相应的赔偿责任。依据《中华人民共和国商标法》第五十六条第二款规定：_________________“侵权人因侵权所得利益，或者被侵权人因被侵权所受损失难以确定的，由人民法院根据侵权行为的情节判决给予五十万元以下的赔偿。”

据此，原告为维护自身的合法利益，特向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的全部诉讼请求。

此致

_______________知识产权法院

具状人：______________

二零一__________年__________月__________日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇10

原告：__________，_______族，______年_____月____日出生，身份证号码：___________________，

职务：___________，住址：____________________，联系电话：______________________。

被告：_____________公司，法定代表人：________，职务：________，联系电话：_____________。

住所地(实际经营地)：

诉讼请求：

1、判令被告停止侵害原告名誉权、隐私权的行为，删除被告网站上刊登的全部侵权文章;

2、判令被告赔偿原告精神损害赔偿金人民币______元;

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

被告______年______月_____日，刊登了一篇文章，题为《____________________》。该文章中进行了明确的报道，详见原告提交的证据，同时警方进行了大量调查取证。_______年______月，_____________检察院(对本案原告)维持不批准逮捕的决定”，即被告明知原告对_________(化名)的行为未构成____罪，但仍在报道中多处公开谈论他人的私人活动等个人隐私，对原告的隐私权、名誉权造成了一定损害，同时也造成非常恶劣的社会影响。原告及其代理人多次通过电话、发送律师函、申请表等方式催告被告，要求停止侵害、删除文章，恢复原告的名誉，但被告公司一直不予理会。

此致

_______人民法院

具状人:?______________

______年______月?_____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇11

你好，离婚起诉状男方二婚如下

原告李某，女，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。糖尿病如何食疗。电话：______________

被告陈某，男，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。

事实与理由

(将期间的事由写明白)

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

_______________人民法院

附：_________________本诉状副本一份

起诉人：_________________某某

___ 年 ___ 月 ___ 日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇12

原告：______________，男，住河源_______________，电话：______________

被告：______________，男，住河源市_______________，电话：______________

诉讼请求：_________________

1、依法判决被告支付原告租金_____________元及利息(暂计至*年*月，共6个月)。

2、依法判决被告支付原告违约金40000元。

3、依法判决原告不返还被告保证金40000元。

4、本案所有诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

20__________年_____月_____日，原告与被告签订了一份房屋租赁合同，合同约定租赁期限从20__________年_____月_____日至20__________年_____月_____日，月租金20000元，每月5日前交付当月的租金。被告向原告支付两个月租金40000元作为保证金，若被告拖延交租超过10天，原告有权解除合同并没收保证金。合同同时约定若一方违约，则应向另一方支付违约金40000元。合同签订后，原告体谅被告的困难，曾多次减租给与被告方便，但是被告从20__________年__________月开始拖欠原告租金共计_________________元。原告向被告多次催交租金未果后，为了维护自己的合法权益，原告于_____月_____日向被告发出律师函函告被告支付租金，但是，被告至今依然没有支付拖欠的租金。

综上所述，原告认为，原告与被告之间的房屋租赁合同是合法有效的，原告向被告提供符合合同要求房屋，被告理应依约及时支付租金给原告。但是，被告却无理拒不支付租金至今。由于被告不能依约支付租金给原告，致使原告合同目的无法实现。被告的行为显然严重损害了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益，原告只好诉至法院，请求法院依法判决。

此致

河源市源城人民法院。

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇13

原告：_________________王__________，男，住_____市_____区_____街_____号，电话：______________

被告：_________________张__________，男，住_____市_____区_____街_____号，电话：______________

诉讼请求：_________________

1、依法判决被告支付原告租金60307.7元及利息(暂计至20__年12月，共6个月)。

2、依法判决被告支付原告违约金32000元。

3、依法判决原告不返还被告保证金32000元。

4、本案所有诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

__年__月__日，原告与被告签订了一份房屋租赁合同，合同约定租赁期限从__年__月__日至__年__月__日，月租金16000元，每月5日前交付当月的租金。被告向原告支付两个月租金32000元作为保证金，若被告拖延交租超过5天，原告有权解除合同并没收保证金。合同同时约定若一方违约，则应向另一方支付违约金32000元。合同签订后，原告体谅被告的困难，曾多次减租给与被告方便，但是被告从__年__月__日开始拖欠原告租金共计60307.7元。原告向被告多次催交租金未果后，为了维护自己的合法权益，原告于6月8日向被告发出律师函函告被告支付租金，但是，被告至今依然没有支付拖欠的租金。

综上所述，原告认为，原告与被告之间的房屋租赁合同是合法有效的，原告向被告提供符合合同要求房屋，被告理应依约及时支付租金给原告。但是，被告却无理拒不支付租金至今。由于被告不能依约支付租金给原告，致使原告合同目的无法实现。被告的行为显然严重损害了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益，原告只好诉至法院，请求法院依法判决。

此致

__________市人民法院

具状人：_________________

年月日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇14

原告：_________________贵州某某蔬菜种植有限公司，住所地：_________________贵州省黔西县某某镇前华村二组。

法定代表人：_________________余某，该公司经理

被告：_________________袁某，男，1962年10月7日生，汉族，住址：_________________贵州省黔西县谷里镇前华村二组。

原告因与被告工伤保险待遇纠纷一案不服黔西县劳动人事争议仲裁委员会于20__年6月16日作出的仲裁裁决书，特向贵院提起诉讼。

诉讼请求：_________________

一、驳回被告袁泽松全部仲裁请求;

二、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

劳动仲裁委员会认定事实及适用法律错误：_________________

一、原告与被告不存在劳动关系;

原告于20__年4月经黔西县政府招商引资投资设立，从事蔬菜种植及销售，种植基地位于黔西县谷里镇前华村内。我公司因自身员工人手不足，每当蔬菜成熟时便雇佣当地村民进行采摘、装运。根据蔬菜产量的情况，雇佣人数及天数不经相同。原告通过向村民发出雇佣通知，雇员根据自身的时间任意选择做工或不做工。本案中，原告雇佣被告从事采摘、装车主要集中在20__年4月至同年7月，按100元每日计算报酬。平均每月从事雇佣活动天数不超过12天，被告根据自身情况自愿选择从事雇佣活动，原告未不要求其必须参加劳动、接受制度管理。原被告之间形成的是雇佣关系而非劳动关系。

二、劳动仲裁委员会依据《工伤认定决定书》认定原、被告为劳动关系，被告所受的伤为因工受伤错误。

被告在受伤后向黔西县人力资源与社会保障局申请工伤认定，并作出黔人社决【20__】71号《工伤认定决定书》。劳动仲裁委员会依据该决定书认定本案事实，并作出错误裁决。原告至开庭前从未得知被告申请工伤认定，人社局未向原告了解情况，未向原告送达《工伤认定决定书》。根据《工伤认定办法》第二十二条第二款的规定：_________________”《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。”第一、被告需对证明劳动关系存在及系因工受伤的《工伤认定决定书》已生效承担证明责任。第二、人社局未按规定向原告依法送达，未送达的对原告不发生效力。因此，劳动仲裁委员会依据未生效的证据认定原被告系劳动关系明显错误，错误裁决原告需承担被告各项损失。

综上，请求人民法院依法查清案件事实，驳回被告的仲裁请求。

此致

黔西县人民法院

具状人：_________________ 

_____年_____月_____日  

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇15

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求：_________________

1、依法确认死者丙为本案机动车交通事故责任强制保险中的受害人和机动车第三者责任保险中的第三者;

2、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险的责任限额内赔付原告人民币__________元(其中，精神损害抚慰金__________元应在机动车交通事故责任强制保险责任限额内先行赔付);

3、依法判令被告在机动车损失保险的责任限额内赔付原告财产损失共计人民币__________元;

4、判令由被告承担本案的诉讼费、鉴定费等费用。

事实与理由：_________________

__________年__________月__________日，__________驾驶原告所有的闽__________号中型厢式货车沿国道__________线由泉州往莆田方向行驶至国道__________福昆线__________公里处，与__________驾驶的闽__________号轿车发生交通事故，致使闽__________号货车乘车人丙被该车碾压于右前轮下，抢救无效死亡(经鉴定，丙系交通事故致创伤性出血休克而死亡);__________轻微受伤;两车均在事故中不同程度受损。莆田市公安局交警支队城厢大队认定__________负事故全部责任，死者丙不负事故责任。

因本案交通事故，原告支付了死者丙医疗费__________元、尸体检验费__________元、闽__________号车司机__________医疗费__________元，向丙家属支付死亡赔偿金__________元、精神损害抚慰金__________元、丧葬费__________元、误工费__________元、住宿费__________元、交通费__________元、被扶养人生活费__________元。此外，原告还支付了闽__________号货车修复材料费__________元、维修费__________元、吊车拖车费__________元、车辆鉴定费__________元。

原告于__________年__________月__________日为闽__________货车向被告分别投保了机动车交通事故责任强制保险(简称“交强险”，赔偿限额为人民币__________元)、机动车第三者责任保险(简称“三责险”，责任限额为人民币__________元，不计免赔率)和机动车损失保险(简称“车损险”，责任限额为人民币__________元，不计免赔率)，保险期间为一年。本案交通事故发生在该保险合同有效期内，被告依法应当在交强险、三责险和车损险的责任限额内承担赔付责任。但是，保险事故发生至今，被告仍然未能依约在前述三险种的责任限额内向原告支付保险金。无奈，原告只能向贵院提起诉讼，恳请依法判如所请。谢谢!

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇16

原告：______________，男，39岁，现住在廊坊市新华路__________号，身份证号 ________________1032;

诉讼代理人：_________________

被告：________________ ;

住所：_______________ ;

法定代表人：_________________罗*;

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会廊开劳仲案字(20__)第号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：_________________

1.判令被告支付原告未签订书面合同的二倍工资226490元;

2.判令被告支付原告20__年1月至今的住院伙食费63710元;

3.判令被告支付扣押原告的一次性伤残补助金16000元;

4.判令被告支付原告必要的医疗费用109万元，其中超出工伤保险三个目录的异体皮费40万元，仿耳费8万元，人工关节费15万，瘢痕治疗费20万元，专家会诊手术费4万元，药品费2万元。后期本身手术费10万元;

5.判令被告支付原告后期必要发生的手术相关费用485633.25元，伙食费457728.25，护理费16905元，营养费9000元，交通费20__元;

6.判令被告支付原告工伤重度残疾引发的赡养费185300元，抚养费114600元;

7.判令被告支付原告工伤面目严重毁容赔偿金10万元;

8.判令被告支付原告治疗散在小溃疡超出工伤保险三个目录的费用4万元;

9.判令被告支付原告法律、法规规定的其他赔偿金，以及单位破产后相应的经济补偿金48400元;

10.判令被告支付原告因拖欠医疗费拒绝医院人工真皮手术，导致肘部、颈部、膝部等部位挛缩严重，功能进一步丧失，全身瘢痕未得到有效治疗、硬性增生严重等各项赔偿金5万元。

11.判令被告支付因缴纳各项社会保险工资基数偏低补缴4993.22元，滞纳金8811.86元;

12.判令被告支付原告因工伤瘢痕挛缩引发的其他疾病，如颈椎病、抑郁症的医疗费用2万元;

13.判令被告支付原告由于晚申诉工伤职工评定残疾等级一年而错失伤残津贴调整差额148167.6元;

14.判令被告支付原告加班费16220.96元;

XX人民法院

具状人：_________________

__________年_____月_____日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇17

原告：__________，性别：_____ , _____族 , ______年_____月 ____日出生 ,

身份证号 ： ________________________, 住址 ： _______________________。

被告：__________，性别：_____ , _____族 , ______年_____月 ____日出生 ,

身份证号 ： ________________________, 住址 ： _______________________。

诉讼请求：

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。

虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

1、请求法院依法判决解除原、被告的婚姻关系;

2、请求法院判令婚生子女_______由原告抚养，被告每月前支付抚养费_____元直至婚生子女______成年;

3、本案诉讼费用由被告承担。

事实及理由 ：

原、被告双方系_____，于 ________年_____月相识并相恋， ______ 年 _____月_____日在____________民政局登记结婚，并于_______年____月 ____日生育婚生子女_______。

婚前双方交往较长，了解较深感觉尚可。

但婚后初期双方各自忙于工作，夫妻双方性格及思维方式差异很大，无法找到任何共同语言。

同时被告赌博成性，不务正业，经常出去_____，导致夫妻难以信任，隔阂重重。

原告曾多次劝说被告为了夫妻感情及其孩子家庭，务沾赌博恶心，帮助他戒赌。

但被告不听好劝，仍然肆无忌惮的长期性的赌博，完全不顾孩子与家庭。

原告认为双方感情已经彻底破裂，夫妻感情名存实亡，就离婚之事宜，无法达成共识。

为结束这段痛苦的婚姻，维护原告的合法权益，原告特诉之贵院，请求判如所请。

此致

______人民法院

原告：___________

_____年____月____日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇18

原告：_______，女，____岁，____族，农民，家住____________________________________。

诉讼代理人：________，____________________律师事务所律师。

被告：_______，男，____岁，____族，农民，家住____________________________________。

请求事项：

1、请求法院依法判决被告对甲遗留房屋无继承权；

2、请求法院依法判处被告返还房屋一间，并停止入住；

3、请求法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：

原告与被告系堂嫂与堂弟关系。原告为甲长子媳妇，育有一子__________，甲长子于______年车祸身亡，之后原告承担着赡养甲乙夫妻的重任，甲乙年迈，无生活来源。被告为甲乙亲生次子，自幼被_____甲兄_____________。________为甲乙之女。______年____月，甲离世，留下与乙共有房屋五间(位于____________________________)，无遗嘱。甲死后，乙、原告、被告、__________、________就房产归属发生争议，随后，在________的怂恿下，被告入住了五间房中的一间。被告作为________的养子，未对甲履行赡养义务，原告认为被告无房屋继承权，现原告要求被告搬出房屋，停止侵占。

此致

___________人民法院

具状人：__________

_______年___月___日

附：起诉状副本1份

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇19

民事起诉状

原告：郑X萍，女，汉族，197X年2月X日生，住信州区X41号X单元XX1室，身份证号：X02XX1XX3.

被告：姚X，男，汉族，197X年X月6日生，住信州区箭X巷41号单元XX室，身份证号：。                                                                 

诉讼请求：

1、依法判令解除原告与被告的婚姻关系；

2、依法判令婚生女儿由原告抚养，被告月支付抚养费800元，一次性支付；

3、依法判令被告支付原告精神损害赔偿金10万元；

4、本案的诉讼费用由被告共同承担。

事实与理由：

原、被告经人介绍认识，20__年双方办理结婚登记，20__年1月双方的婚生女儿姚X出生。

结婚以后，被告对家庭很不负责任，好吃懒做，十几年来没有出去工作，长期迷恋赌博，输了很多钱财。

20__年，被告在外面认识第三者，同年八月左右离家与第三者在外同居，其已经彻底的背叛了原告。

这么多年，家里的开支都是原告一人在外工作争取的，生活十分的艰难。

家庭为被告做出了这么大的牺牲，但是被告还是我行我素，仍然在外赌博。

多年来，双方就因为被告的不负责任产生了很多的矛盾，双方经常协商离婚事宜。最后原告还是想到女儿年幼，实在不忍心，就再三忍让。想想现在，原告后悔当初，还是当年离婚的好，自己的一辈子几乎被被告毁掉。

这些年，家庭接连发生了很多事情，但是每次都是原告面对解决，被告要么躲得远远的要么是麻烦的制造者。原告这么多年心里很累，对被告已经彻底的丧失了信心。作为女人，原告这辈子已经被被告彻底的毁掉了，余生只想与女儿相依为命。

女儿与原告感情非常好，女儿由原告抚养教育更有利于女儿的健康成长。原告恳请人民法院从子女成长的环境及健康角度考虑，依法判令由原告抚养子女为盼。

被告这么多年沉迷赌博，屡教不改，及出现对婚姻不忠的行为，这些行为给原告及家庭带来了严重的伤害，对此，根据《民法典》的规定，被告应支付精神损害赔偿金10万元。

双方没有共同财产，没有共同债权债务。

综上，原、被告婚姻基础薄弱，婚后又未建立起夫妻感情，双方的夫妻感情确已破裂，无和好可能，所以，恳请贵院能解除双方的婚姻关系。

此致

上饶市信州区人民法院

具状人：

20__年十二月五日

备注：此诉转为江西省上饶市蔡明红律师代书

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇20

原告：________，男，汉族，生于______年___月___日，住址：_________________________。

法定代理人：________（系原告之母），女，生于______年___月___日，汉族，住址：_________________________。

被告：________（系原告之父），男，生于______年___月___日，汉族，住址：_________________________。

诉讼请求：

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲________生活，被告每月支付原告抚养费________元，直到原告能_____生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。

三：本案的诉讼费由被告承担。

事实与理由：

原告与被告婚生父子关系，原告父母于______年___法民初字第___号民事_____判决原告母亲与被告离婚。原告跟随原告母亲生活。同时，因原告母亲系下岗失业人员，没有固定的生活来源和收入。现原告跟随其母亲生活，原告母亲目前连其自身难以生活，加上原告母亲在家照顾原告。原告现正值上学，仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支，加之物价上涨，原告的生活困难可想而知。

此致

____________人民法院

具状人：_________

______年___月___日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇21

上诉人(一审原告)：_________________胡__________.

被上诉人(一审被告)：_________________刘__________。

上诉请求：_________________

1、依法撤销民法院(20__)楼民二初字第_______________号判决书第二项判决内容;

2、依法改判_____________住房一套归上诉人所有，由上诉人补偿被上诉人64317元。

事实与理由：_________________

一审判决未查明案件的事实，致使在分割房产时造成实体上的不公平。

上诉人对一审法院判决与被上诉人离婚没有异议，但认为一审法院对于房产分割的处理是在未查明案件事实与诉争双方真实生活现状情况下，作出的违背公平、公正原则的错误判决。原因在于：_________________

1、被上诉人有房屋可供其居住。本案一审期间，上诉人举证证明了被上诉人在位于__________原_______________公司办公楼有一套房屋对外出租。虽然被上诉人对该房屋没有法律上的所有权，但被上诉人享有占有、使用、收益的所有权权能;同时，该房屋房产权国资委已经多次承诺，该房屋如遇征收，补偿款一律向被上诉人支付。即，被上诉人实际享有该房屋的所有权。上诉人与被上诉人夫妻关系存续期间取得的诉争房产，即便是判决归上诉人所有，也不会造成被上诉人没有房屋居住的“现实危害”。

2、上诉人无房屋可供居住。正如一审查明的事实，上诉人与被上诉人仅有一套房屋即诉争房产，除此之外，上诉人在别处再无其他房屋可供居住。一审判决结果将导致上诉人流离失所!更为可悲的是，上诉人尚有一位九旬老母健在并随上诉人生活，一审判决结果不但致使上诉人居无定所，更是要让九旬老母随上诉人一同流落街头!

基于此，上诉人认为，一审法院在审理本案，尤其是在分割诉争房产时，未查明相关事实，致使判决结果造成实体上的不公平。恳请二审法院体恤上诉人的生活困难，依法改判!

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇22

原告李某，女，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。糖尿病如何食疗。电话：______________

被告陈某，男，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。

事实与理由

(将期间的事由写明白)

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇23

反诉人(一审本诉被告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市___________________街_____号_____栋_____单元_____号。

被反诉人(一审本诉原告)：______________，男，汉族，______________年______________月______________日出生，______________人。

第三人：______________，女，汉族，______________年______________月______________日出生，住成都市________________街_____号_____栋_____单元__________号。

反诉请求

1、请求判令被反诉人退还不当得利________________元整及利息(利率按银行同期贷款利率自反诉人提起反诉之日至退还全部本金之日止;

2、判令被反诉人就应当退还的不当得利之债中的________________元与本诉之债________________元借款予以抵消;

3、判令被反诉人承担本案发生的全部诉讼费用。

事实与理由

被反诉人_______________以______________年_____月__________日从反诉人处骗取的________________元借条为据，要求反诉人偿还其所谓的借款，并发生讼争。事件发生后，反诉人通过与其母亲，即本案第三人交谈，方知被反诉人采取欺骗手段，谎称与第三人合作投资购买商品房为由，并多次向第三人索要购买商品房的投资费用，第三人在听信被反诉人的情况下，从其管理的反诉人银行卡账户上进行资金的划转，期间分别于______________年_____月_____日、______________年_____月__________日两次划款人民币________________元、________________元至被反诉人名下，______________年______________月______________日从被反诉人账户转回至反诉人银行卡账户________________元，进出抵消总计划出款项________________元至被反诉人名下。第三人从事上述行为时均未告知反诉人，直至本案本诉发生后，反诉人才知道本案的全部真相。

此致

______________法院

申请人：______________

______________年______________月______________日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇24

原告：_________________

名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________

姓名：_________________职务：_____________

委托代理人：_________________

姓名：______________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：______________住址：_________________电话：_____________

被告：_________________

名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________

姓名：_________________职务：_____________

诉讼请求：________________，不得已书写此承揽合同民事起诉状。

事实和理由：_________________

此致___________人民法院

原告人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇25

原告孙__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________被告李__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________

案由：_________________离婚

诉讼请求：_________________

1.要求与被告离婚;

2.由原告抚养儿子刘_____;

3.分割夫妻共同财产约元，其中元归我所有。

4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。

事实和理由：_________________

原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识，于_____________年_____月_____日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子刘_____。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝，仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约*元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子刘_____，另分割夫妻共同财产*元中的*元归我所有。

此致

_____________人民法院

起诉人：_________________孙__________

______年_____月_____日

以上则是离婚起诉状的范本

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇26

原告_________，性别____，民族____，______年___月___日出生，单位__________________，现住址?________________________，身份证号__________________；

被告_________，性别____，民族____，______年___月___日出生，单位__________________，现住址?________________________，身份证号__________________。

诉讼请求：

1、依法分割被继承人________的遗产；

2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。

事实和理由

被继承人?______年___月___日死亡，原告系被继承人的____________，被继承人死后留有一套位于________市______区_____路____号____楼______室的房产（以下简称该房）。

被继承人相继去世，该房依法应由原告和被告继承，又因一直未对该房进行分割，该房依法应属原告和被告共同共有。但被告却想将该房据为己有并私自出租，严重侵犯了原告的合法权益。

现原告与被告就该房分割一事产生纠纷，故依法诉至贵院，请求贵院依法支持两原告的诉讼请求，保护两原告的合法权益。

此致

_____________人民法院

具状人：__________

______年___月___日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇27

你好!二婚的离婚起诉状如下：_________________

原告某某，女，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________

被告某某，男，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。

事实与理由

(将期间的事由写明白)

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

_______________人民法院

附：_________________本诉状副本一份

起诉人：_________________某某

___ 年 ___ 月 ___ 日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇28

原告：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________

被告：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________(姓名)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________

请求事项：_________________

1、判决被告偿还欠款_______________元及利息_______________元。

2、判决被告承担本案全部诉讼费用。

事实和理由：_________________

20xx年*月*日，债务人从原告处借走人民币_____万元，并当场向原告写下欠条一份。然而，到还款日期后，被告以各种理由和借口迟迟不肯偿还债务，其行为严重损害了原告的合法权益。

现诉请法院判决被告_______________偿还原告_______________人民币_____万元，并支付利息，以维护原告合法权益。

此致

_____________人民法院

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇29

原告：________，性别______，___岁，汉族，无业，住_______________________________，联系电话：_______________。

被告：________，性别______，___岁，汉族，住_______________________________，联系电话：_______________。

被告：________，性别______，___岁，汉族，住_______________________________，联系电话：_______________。

诉讼请求：

一、请求判令依法分割被继承人_________遗产。

二、被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由：

此致

_________人民法院

具状人：________

_______年___月___日

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇30

申诉人：_________________

被诉人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

请求事项：_________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人：________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附：_________________

1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇31

原告：________，女，汉族，________年____月____日出生，身份证号码：，住__________________________。原告：________，男，汉族，________年____月____日，身份证号码：，，住__________________________。原告：________，女，汉族，________年____月____日，身份证号码：，住__________________________。原告：________，女，汉族，________年____月____日，身份证号码：，住__________________________。被告：________，女，汉族，________年____月____日，身份证号码：，住址__________________________。风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。 诉讼请求：

1、请求判决被告返还属于原告________、原告________、原告________、原告________的____________________房（面积为____________平方米）；

2、本案诉讼费用由被告承担。风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 事实与理由：原告________、原告________、原告________、原告________与被告________于________年____月____日签订了分家析产协议书，协议约定将家庭共有的，位于__________________组土木结构（面积___________平方米，共____间）房屋分成五份，平均每人占据一间房屋（面积为____________平方米）。该房屋其它附属公共设施，归原告________、原告________、原告________、原告________与被告共同共有，并使用。现被告需要将整套房屋卖出去，其侵犯到原告__________等四人的房屋合法所有权，原告多次就房产问题与被告进行协商未果，为维护合法权益，特提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。此致___________人民法院具状人：________年____月____日风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

劳动者不服工伤待遇起诉状 篇32

原告________，男，________年____月____日出生，汉族，住所地_____________________________________。被告________，男，________年____月____日出生，汉族，住所地_____________________________________。风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。 诉讼请求

一、判令被告排除对原告房屋卫生间漏水的妨害；

二、判令被告向原告赔偿损失________元；

三、判令被告承担本案的诉讼费及合理费用。风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 事实与理由原告为_______市_______区_______花园____栋___单元___层___室的业主，被告是其正楼上的邻居。________年____月份，原告发现其房屋卫生间的塑胶板上出现了漏水情况造成原告及其家人如厕不便且墙上开始渗水，随即原告便告知小区物业公司上门查看，经过物业公司工作人员的检查发现原告房屋卫生间的塑胶板上漏水的原因是被告房屋卫生间里蹲便器问题造成的。原告多次找到被告交涉要求及时解决卫生间漏水的问题，但被告每次均予以其他理由搪塞，小区物业公司与社区也从中协调多次但无果。为此，原告特向贵院起诉，请求依法保护其合法权益。此致__________区人民法院具状人：________年____月____日风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。