女方离婚上诉状14篇

女方离婚上诉状（精选14篇）

女方离婚上诉状 篇1

上诉人(原审原告)：_________________

.被上诉人(原审被告)：_________________

上诉人因不服人民法院[20]第号民事判决书，现提出上诉。请求事项：_________________撤销一审判决，改判上诉人与被上诉人离婚。事实及理由：_________________

一、原判决认定上诉人与被上诉人自由恋爱，婚姻感情基础好错误。根据原审查明的事实，上诉人与被上诉人于20__年7月通过网络相识，五个月之后(20__年12月)便办理结婚登记。婚后被上诉人就赴外地打工，未与上诉人共同生活。根据最高人民法院《关于人民法院审理离婚案件如何认定夫妻感情确已破裂的若干具体意见》第2条的规定，由于上诉人与被上诉系在婚前缺乏了解的情形下，草率结婚，而且因婚后分居未建立起夫妻感情，如今无法共同生活。因此，原判

决认定上诉人与被上诉人婚姻感情基础较好错误。

二、上诉人与被上诉人草率结婚，婚后亦未建立感情，夫妻感情已经完全破裂1、由于上诉人与被上诉人长期分居后，上诉人为了挽救双方的婚姻感情，于20__年6月，随被上诉人赴浙江打工。但是上诉人7月份怀孕(20__年4月10日分娩)后，被上诉人亦不照顾和关心作为孕妇的上诉人，成天赌博，还因此被公安查获，被单位给予处分。由于被上诉人好逸恶劳、有赌博恶习，孕期不关心上诉人，且不履行家庭义务，屡教不改，夫妻难以共同生活。根据最高人民法院《关于人民法院审理离婚案件如何认定夫妻感情确已破裂的若干具体意见》第10条的规定，上诉人与被上诉人夫妻感情已经破裂。2、虽然原审中，被上诉人以夫妻感情未破裂为答辩。但是，被上诉人却向法庭提供不真实的、双方存在共同债务的证据材料。可见，被上诉人对上诉人已经没有夫妻感情可言。3、根据原审中，上诉人已经列举的两组证人证言，以及被上诉人在原审中对上诉人提出相关事实的承认，足以证实，被上诉人与上诉人从相识-结婚-分居-怀孕-分居-分娩-分居，这期间，夫妻双方既无夫妻感情基础，之后亦未建立任何夫妻感情，再加之被上诉人有赌博恶习。因此，上诉人

与被上诉人的夫妻感情已经破裂。综上所述，由于上诉人与被上诉人在婚前缺乏了解的情形下，草率结婚，婚后分居未建立起夫妻感情，在上诉人怀孕后，被上诉人成天赌博、不关心上诉人、不履行家庭义务，屡教不改，夫妻双方已经难以共同生活。因此，原判决认定上诉人与被上诉人夫妻感情未破裂错误，请求二审人民法院依法判决上诉人与被上诉人离婚，维护妇女合法权益。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

女方离婚上诉状 篇2

原告：_________________，性别：_________________，民族：_________________，生于______年____月____日

住所：_________________邮编：_________________

工作单位：_________________

电话：_________________

被告：_________________，性别：_________________，民族：_________________，生于______年____月____日

住所：_________________邮编：_________________

工作单位：_________________

电话：_________________

案由：_________________离婚纠纷

诉讼请求：_________________

1、判决原告与被告离婚;

2、儿子(女儿)由原告(或者被告)抚养，被告(或者原告)每月支付抚养费元;

3、依法分割夫妻共同财产(详见财产清单);

4、案件受理费由双方承担(或者由被告承担);

事实和理由：_________________

婚姻状况。原告和被告经人介绍于年月相识(或自己相识恋爱)，

___年___月__日登记结婚，______年____月____日生育一男(女)，取名。

离婚理由。婚前基础怎样、婚后感情如何，为什么提出离婚请求，何时何地因何种原因发生纠纷。是否经过人民法院、单位或其他组织调解、处理。如有第三者应提出证据，说明感情破裂的程度，是佛分居，分居的时间等。

具体要求。向人民法院标明对婚姻关系的明确态度及对于离婚后子女抚养、财产处理问题的意见。

此致

北京市__________区人民法院

具状人：_________________(手写签名)

______年____月____日

附：_________________

1、本状副本一份。

2、结婚证、身份证、房屋产权证(复印件)、财产清单等相关证据。

女方离婚上诉状 篇3

上诉人：_________________，女，年月日出生，汉族，身份证号：_________________，住保定市。

被上诉人：_________________，男，年月日出生，汉族。住保定市。

上诉人因离婚纠纷一案，不服河北省**人民法院年月日做出的(号民事判决书，现提起上诉。

上诉请求

1、一审判决认定事实不清，请求二审法院依法改判上诉人和被上诉人离婚;

2、本案诉讼费用由被上诉人承担。

上诉理由：_________________

上诉人认为，一审法院未查明我们夫妻感情的真实状况直接判决不准离婚的做法明显违背客观事实。

上诉人和被上诉人婚后育有一子一女。为了让家里人生活的更好，将孩子们好好的抚育成人，上诉人婚后和被上诉人一直努力的谋生，从最早的种地、打工，到做早点、到后来的开超市，闲暇之余上诉人还要跑三轮车。长期忙于生存导致夫妻之间沟通很少，因此也很少产生矛盾。然而，在20__年左右上诉人患上了类风湿，长期受病痛折磨，不能像以前一样工作。在上诉人最需要关心的时候，被上诉人非但没有给予任何的关怀和照顾，双方的争执也逐渐增多，并开始分房居住，至今已超过三年。在这个过程中，夫妻感情逐渐淡漠，双方多次协商过离婚事宜，均被家人劝阻，但事后夫妻感情并没有任何好转。20__年初上诉人独自搬回在清苑县的娘家居住，至今二人之间再无来往，夫妻感情已经彻底破裂。

现在，上诉人和被上诉人的孩子也已经长大成人，不再需要上诉人抚育和照顾。上诉人和被上诉人之间确实再无感情，夫妻之间已无和好可能。愿二审法院能够查清事实，结束我们夫妻之间有名无实的这种婚姻状态，判决离婚并依法分割夫妻共同财产。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

女方离婚上诉状 篇4

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求

1、依法解除原告与被告的婚姻关系;

2、依法分割夫妻共有财产;

3、婚生子女归_____抚养，_____(另一方)每月支付抚养费;

4、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

女方离婚上诉状 篇5

上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书，现依法提出上诉。

上诉请求：_________________

1、请求二审法院依法撤销一审错误判决，并予以改判或者发回重审。

2、诉讼费判由被上诉人承担。

事实与理由：_________________

一、一审判决认定上诉人与被上诉人已无和好可能、感情确已破裂，判令离婚，错误。

上诉人与被上诉人于年恋爱至年月10日登记结婚，在长达近一年的时间里，两人共同度过了漫长而又甜蜜的热恋岁月。两人从相识、相知到相爱，关系从恋人到夫妻，两人的感情也随着甜蜜爱情的浇灌，由热恋到结婚，双方相互了解，性格相投，爱好一致，自然建立了较好的夫妻感情。

登记结婚不久，即年月26日，上诉人因发生交通事故造成残疾，在此情况下，被上诉人与上诉人之间的感情不但有破裂，反而使被上诉人更加关心、爱护、体贴上诉人，双方恩恩爱爱、卿卿我我的步入了婚礼的殿堂，即年4月举行了婚礼，这些都是铁的事实，这些事实不会随着上诉人发生交通事故造成残疾，也不会因为被上诉人的母亲劝说被上诉人离婚甩掉累赘而改变。

被上诉人在先后离婚诉讼中，均系母亲被迫而实施，被上诉人的表里不一，内心对上诉人及和上诉人温馨浪漫的共同生活非常思念、牵挂之恋，根本不愿意弃这个以前曾经拥有温馨的家，根本不愿意和上诉人离婚，导致今天两人离婚只是被上诉人父母被迫所致，因此，上诉人与被上诉人有很好的感情基础，双方相互思念，如果人为的把一个幸福美满的家庭拆散，还不如成全被上诉人和上诉人，而一审法院对此不予查明，人为的认定双方已无和好可能，感情确已破裂，显然错误，请二审人民法院查明本案事实后，予以改判或者发回重审。

二、一审判决认定上诉人与被上诉人共同债务为23876.70元，错误。

1、上诉人向其父亲先后借款共计115600元的共同债务，第二人民医院住院治疗，于年月31日出院，住院治疗费104660元。发生交通事故后，被上诉人母亲看到上诉人伤情严重，就制止被上诉人不准到医院陪护上诉人，在住院期间，所交的医疗费自然只能向自己的父母借款。出院时，共向其父亲借款110000元整，而交通事故的肇事方于年月26日才向上诉人赔付医疗费、误工费、护理费、精神损害赔偿费等共计86300元。而一审判决连最起码的先后时间不予考虑，就径直对上诉人先后向其父亲陈喜拴借款共计115600元因被上诉人签名、系父女关系不予认定，明显错误。

2、上诉人获得医疗费、误工费、伤残补助费等费用系上诉人的个人财产。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

女方离婚上诉状 篇6

上诉人(一审被告、反诉原告)：_______________________

法定代表人：_________________

被上诉人(一审原告、反诉被告)：______________________

法定代表人：_________________

上诉人因__________一案，不服_________人民法院_____年_____月_____日(_________)丰民初字第_____号民事判决。现依法提起上诉。上诉的请求和事实理由如下。

上诉请求

1、请求撤销一审判决，依法改判;

2、请求依法判令被上诉人承担一、二审诉讼费用。

事实和理由

_____________

综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误。据此，上诉人依法提出上诉，请求上级人民法院依法查明事实，正确适用法律，撤销一审错误判决，依法驳回原告的诉讼请求，支持反诉原告的反诉请求。

此致

__________市中级人民法院

上诉人：______________

20__________年__________月__________日

女方离婚上诉状 篇7

你好，给你提供一份二婚离婚的诉状模板

原告某某，女，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________

被告某某，男，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。

事实与理由

(将期间的事由写明白)

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

_______________人民法院

附：_________________本诉状副本一份

起诉人：_________________某某

___ 年 ___ 月 ___ 日

女方离婚上诉状 篇8

原告：_____________(基本情况：_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)

被告：_____________(基本情况：_________________姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)

诉讼请求：_________________

1、请求法院依法判令原告与被告离婚;

2、夫妻共同财产依法分割;

3、儿子由原告抚养，被告一次性支付抚养费___________元给原告(/被告每月支付抚养费___________至儿子年满18周岁止);

4、被告一次性支付经济补偿金___________元给原告;

5、被告一次性支付精神损害赔偿金__________元给原告。

事实和理由：_________________

离婚理由：_________________应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。(因家庭暴力离婚应特别指出，最好附上家庭暴力证据。)

为此，原告特依法提起诉讼，请你院依法裁决。

此致

_______________人民法院

具状人：______________

__________年__________月__________日

女方离婚上诉状 篇9

原告：______________，女/男，(民族)，__________年__________月__________日生，住__________市__________区__________路__________号__________房，电话：_________________……

被告：______________，女/男，(民族)，__________年__________月__________日生，住__________市__________区__________路__________号__________房，电话：_________________……

诉讼请求

一、判决原告与被告离婚

二、婚生儿子_______________由原告抚养，被告一次性支付抚养费万元给原告(从年月起至年月止，按每月元计);

三、__________市__________区__________路__________号__________房所有权归原告所有，其他财产依法分割(见清单)。

事实和理由

(陈述支持诉讼请求的事实和理由)

此致

__________市__________区人民法院

具状人：______________

__________年__________月__________日

女方离婚上诉状 篇10

上诉人(一审被告)：_________________

住所地：_________________________________

送达地址：_________________________________

被上诉人(一审原告)：_________________

上诉人与被上诉离婚纠纷一案，现上诉人不服鄞州区人民法院__________民事判决书第二项、第三项，特提起上诉。

上诉请求：

1、一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求依法撤销一审判决第二项、第三项，依法改判或将案件发回重审;

2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。

事实和理由：

一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。

首先，一审法院认定“原告__________于_____  年_____  月_____  日在  __________ _____  商店购买了_____  立式空调一台、_____  挂式空调一台、_____  电视32寸电视机一台、_____  47寸液晶电视机一台、_____  洗衣机一台、_____  冰箱一台、_____  微波炉一台、煤气瓶__________二只、电风扇二台、饮水机一台、_____ _____  电饭煲一只、电热水壶二只。同日，原告在_____ _____  家私有限公司购买了布艺沙发一套、玻璃茶几一只、大理石两用餐桌一张及餐椅六把、藤椅三件、小凳十二根”的说法是错误的。

本案中，没有证据证明被上诉人在一审法院认定的时间、地点购买了上述物品。一审法院作出上述认定的依据在于宁波市__________商店出具的证明一份、_____  市__________私有限公司订货单复印件一份，再无其它。然上诉人对上述材料的合法性、关联性、真实性有异议，上述瑕疵材料不能在本案中作为证据使用。被上诉人提交的订货单，不仅真实性无法确认，作为证据更是瑕疵诸多。订货单作为一份合同，为何盖的是发票章?被上诉人购买时的发票何在?付款凭证何在?被上诉人提交的20__年8月9日的证明，既没有负责人签字也没有相应的付款回执或发票单据;起诉状是20__年8月8日书写，该份证明却是8月9日出具，在证明未出具之前，被上诉人是如何计算出价值53398元的财产的?不能排除系被上诉人为了凑足价值53398元的财产而虚构证明。

其次，一审法院认定“原告在婚前购买了晾衣架一副、自行车一辆、棉被九条、被套二套及原告自行刺绣的十字绣三幅现放置于被告施朝恩家中”的说法是错误的。

本案中，没有证据证明被上诉人在婚前购买了上述物品，一审法院作出上述认定缺乏任何依据。结合一审被上诉人起诉时自行制作的财产清单，从被上诉人主张的棉被及被套合计10套到一审法院判决的合计11套，一审法院显然是混淆事实，枉法裁判!

再者，一审法院认定“原告__________现在宁波市鄞州塘溪欢乐购百货店任收银员，每月收入_____ _____  元”及“关于婚生子施竹玮的抚养费，应根据儿子的实际需要，父母双方的负担能力和当地的实际生活水平确定，因原告提供了工作单位出具的收入证明，证明其月收入为_____ _____  元，故本院按照原告提供的收入证明酌定原告需每月支付儿子施__________抚养费_____  元”的说法是错误的。

本案中，被上诉人仅提供_____了_____ _____  百货店出具的证明一份，上诉人对该份证明三性均存在异议，且该份证明系超出举证期限提供，没有相关负责人签字盖章，换句话说一审法院作出此认定的唯一依据就是这份自身存在瑕疵的证明。上诉人认为，一审法院作出此认定的依据不足。被上诉人的劳动合同何在?工资清单何在?社保缴纳证明何在?一审法院如此判决的行径，不符合民事诉讼法司法解释第115条的规定，更是为日后类似案件判决，即单凭一份证明就可确认其真实收入情况开了先河!

此外，既然是小孩抚养费的支付不仅要考虑父母双方的负担能力，还要统筹小孩的实际需要及当地的生活水平，那么一审法院为何仍会判决被上诉人每月支付500元抚养费?宁波市农村居民的人均消费支出已经超过1300元/月的情况下，对于一个刚满周岁的小孩来说，500元/月的甚至1000元/月的开支够么?小孩是一审法院幻想中的百病不生、铁打石铸的么?一审法院显然是仅仅片面的考虑了被上诉人所谓的每月仅有_____  元的情况，而没有综合考量小孩的实际所需。

被上诉人现在尚且年轻，从现实角度出发，不符合宁波当地同龄段居民收入水平，试想一个年轻不到30岁的正常且健康女性，收入仅1600元/月何人会信?

再者，退一万步讲，纵使有充分证据证明被上诉人现在收入水平为1600元/月，那么是不是被上诉人就可以不用支付抚养费或者抚养费仅支付300—500元/月?答案是否定的。被上诉人作为一名正常且健康女性，对于离婚后的收入及工作均存在未知性，现行收入水平不能代表被上诉人今后收入水平。恰恰相反，鉴于法院判决在今后相当长一段时间内具有稳定性，为使判决确定数额公平公正，应该以小孩日后健康成长所需为标准，不能单纯以被上诉人单方陈述的工资收入作为唯一考虑依据。

然后，一审法院认定“关于原告现放置于被告家中的晾衣架一副、自行车一辆、棉被九条、被套二套及原告自行刺绣的十字绣三幅，被告亦同意返还原告”的说法是错误的。

本案中，一审法院何来认定上述物品系被上诉人放置上诉人家中?上诉人何时同意所谓的返还被上诉人上述物品?被上诉人起诉时棉被及被套合计10套，一审法院为何作出的判决系11套?

二、退一万步讲，纵使有充分的证据证明上诉人家中有类似被上诉人提及的财产，纵使有充分的证据证明当初被上诉人确实是购买了上述财产，那么一审法院又凭什么认定现在上诉人家中存放的财产就是被上诉人声称的自己当初购买的财产?上诉人与被上诉人自20__年结婚至今已有三年有余，被子被套就没有置换过?冰箱洗衣机等作为种类物，一审法院凭什么认为时隔这么久，在被上诉人没有提供发票、产品型号的前提下，就能将二者认定为同一物品?一审法院的判决逻辑显然错误!

按照一审法院的逻辑，以后审理产品质量纠纷都变得不再复杂：举个例子，只要买方甲向卖方乙购买过物品，一旦甲处的物品质量存在瑕疵，都可以直接追究乙方的责任，法院均可判决乙方承担责任。为什么?因为乙方提供过物品给甲方。殊不知，法院还需要查清楚甲方处的有质量瑕疵的物品，究竟是不是乙方提供的?能不能与乙方提供的一一对应?作为种类物，甲方是不是从其它渠道购买的呢?本案中，一审法院根本没有任何依据去核实上诉人处的物品是不是被上诉人婚前购置的同一批物品，那么一审法院的判决逻辑是否错误?一审法院单纯的跑至上诉人家中进行“清点”的意义何在?

三、一审法院认定“关于原告要求返还其个人购买的现放置于被告家中的个人财产的诉讼请求，被告答辩称该财产系夫妻双方婚后共同财产，经审查，本院认为原告提供了购买上述财产的凭证，且购买的时间系原被告结婚之前，因属于原告个人财产，故上述财产应返还原告”的说法是错误的!

纵观本案全案证据，一审法院凭什么认定被上诉人所主张的婚前财产现在仍是真实存在?一审法院凭什么来认定上诉人家中的财产系被上诉人婚前购置的同一批物品?一审法院为何会将被上诉人提供的不全的、存在瑕疵的证据作为定案的唯一依据?上诉人家中的所有物品是不是购置于双方结婚之前，一审法院就单凭被上诉人提交的瑕疵证明就可以直接确认?

四、一审法院审理程序存在诸多违法之处。

首先，一审判决内容超过被上诉人之诉请内容，违背了民事案件“不告不理”的原则及人民法院应当客观公正审理案件的原则;

其次，一审法院针对被上诉人所主张的诉请，在被上诉人缺乏证据依据的前提下依然支持被上诉人诉请，违背了法院应当客观公正审理案件的原则，更有甚至枉法裁判!

再者，一审法院诉讼费判决为何要减半?为何全由上诉人一人承担?一审法院的公正性何在?离婚案件中既然不存在胜败一说，虽然诉讼费也仅仅只有150元，但为何一审法院要判决上诉人一人承担?

最后，一审法院判决中表述“上述物品经本院至被告施朝恩家中清点与被告家中物品可一一对应”，然截止上诉人收到一审法院的判决文书，也没有看到一审法院进行所谓清点所制作的任何材料，一审法院的清点是怎么样的清点?既然作为判决的依据，为什么没有经过上诉人及其代理人的质证?一审法院所谓的清点是怎样的程序?

根据《民事诉讼法》第八十条“勘验物证或者现场，勘验人必须出示人民法院的证件，并邀请当地基层组织或者当事人所在单位派人参加。当事人或者当事人的成年家属应当到场，拒不到场的，不影响勘验的进行。有关单位和个人根据人民法院的通知，有义务保护现场，协助勘验工作。

女方离婚上诉状 篇11

原告：_________________许__________，男，19__________年10月26日出生，汉族，在家务农，中专文化，家住__________省__________县__________镇__________坝28号，身份证号码：_____________，联系电话：_________________137___________________，

民事上诉状范文。

被告：_________________王__________，男，苗族，经商，家住__________街_____号_____栋_____单元401室，联系电话：_________________手机158___________________。

诉讼请求

一、请求法院依法判决被告还清所欠债务共计壹万柒千柒佰元整。

二、在多次讨要债务未果的情况下产生的交通费与误工费一千二百元。

三、案件的受理费用由被告承担。

事实与理由

20__________年12月被告与其二媳妇王__________到我家购买地瓜种子950斤，折合人民币 _______ 元，买完种子以后并没有当时付清买种的款项款，打下欠条一封于201_____年清明付清。事后我去讨要这笔款项时被告多次推脱，并在欠条上修改还款日期，一直没有还款。由于被告多次不遵守承诺，特向黄平县人民法院提起民事诉讼，请求法院依法判决被告还清所欠债务共计壹万柒千柒佰元整，案件的受理费用由被告承担。

证据和证据来源

一、购买种子时所写欠条一张。

此致

__________县人民法院

具状人：_________________

20__________年_____月_____日这就是一份不想离婚的上诉状

女方离婚上诉状 篇12

上诉人：_________________陈__________，女，汉族，1981年9月12日生，住郑州市二七区__________村。

被上诉人：_________________刘__________，男，汉族，1978年8月25日生，住郑州市__________区__________路办事处_______________村18号。

上诉人因与被上诉人离婚纠纷一案，不服郑州市__________区人民法院(20__)_____民一初字第37__________号民事判决书，特依法提起上诉。

上诉请求：_________________

1、请求二审法院依法撤销一审错误判决，并予以改判或者发回重审。

2、诉讼费判由被上诉人承担。

事实与理由：_________________

综上所述，一审判决认定事实、适用法律明显错误，请二审人民法院依法查明事实后，予以改判或者发回重审。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

女方离婚上诉状 篇13

上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书，现依法提出上诉。

上诉请求

事实与理由

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日

女方离婚上诉状 篇14

上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书，现依法提出上诉。

上诉请求：_________________

1、请求改判被上诉人每月支付抚养费1000元，并支付从办理离婚手续至今的抚养费9000元、保姆费9000元、医疗费988.2元。

2、由被上诉人承担一、二审的诉讼费用。

事实与理由：_________________

一、

二、

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日