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安全事故调查报告(汇编6篇)

时间:2022-09-01 15:20:59

安全事故调查报告(通用6篇)

安全事故调查报告 篇1

(一)事故原因调查报告

经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在

5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

(二)事故性质调查报告

经调查认定,“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题:PIO采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,PIO机柜中全部

PIO板将失去采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门,对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的

LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒D301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC

终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200-250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。

安全事故调查报告 篇2

生产安全事故调查报告内容

20xx年7月11日,九州建筑公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况

事故发生单位是九州建筑公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。

二、事故发生经过

20xx年7月11日下午4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。

三、事故的应急救援和善后处理

1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示

2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排:

(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。

(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。

(3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。

(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。

(5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡。

初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。

五、事故发生的原因

1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。

2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人——公司现场负责人

公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。

八、整改措施

该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。

安全事故调查报告 篇3

1.目的

为做好各类工伤事故报告及调查处理,积极采取各项有效的防护措施,避免或预防类似事故的发生,根据国家的相关法律、文件,特制订本规定。

2.适用范围

本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

3.定义

3.1

工伤事故:本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故。

3.1.1

未遂事件:是指发生事故的条件已经具备,或虽然发生了,但未造成人员伤亡的事件。

3.1.2

包扎/急救事故:经过医药箱药物或在医务室简单处理,不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故。

3.1.3

可记录事故:指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容,但不损失第二个工作日的伤害事故。

3.1.4

轻伤事故:指根据《事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995)》计算,损失工作日大于1

日,低于105日的失能工伤事故

3.1.5

重伤事故:指根据《事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995)》计算,损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

3.2

职业病:指劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的,在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内,并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

3.3

事故处理“四不放过”:事故原因分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受到处理不放过。

4.责任

4.1

消防与安全(MSF)是公司内工伤事故调查处理的主管部门,组织或参与公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

4.2

安全保障规划与控制(MSP)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

4.3

职业健康(MSH)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门,负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作。

4.4

人事(MP)是工伤职工工伤待遇的主管部门,负责职工工伤待遇的管理工作。

4.5

事发各级部门是事故处理的责任部门,负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

4.6

工会参与并监督各类职工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

4.7

沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

5.规定

5.1

工伤事故报告

5.1.1

发生工伤事故后,事故现场有关人员应当立即报告所属K2部门,涉及人员伤亡的还应报告MSH/沪外工厂行政管理,并应当及时采取自救、互救措施,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失。

5.1.2

事发K2部门领导接到事故报告后,应立即报告所属K1/R1部门,所属部门工会,分工会,MSF,MP或沪外工厂行政管理,并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司MSF。

5.1.3

事发所属K1/R1部门、MSF、MP、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后,应分条线直接或逐级电话快报上级部门,直至公司总经理、工会主席。

5.1.4

公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后,应根据事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心,区安监、公安、检察、工会等相关部门,并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后,应根据事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部,并依法上报当地安全生产监督管理局,总工会,当地公安部门和人民检察院。

5.1.5

事故报告内容包括:

(a)事故发生部门概况;

(b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(c)事故的简要经过;

(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

(e)初步估计的直接经济损失;

(f)事故控制情况,已经采取的措施;

(g)其它应报告的情况。

5.1.6

事故出现新的情况,应当及时补报。新的情况主要指:

(a)事故发生之日起30日内,伤亡人数发生变化的;

(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内,伤亡人数发生变化的。

5.1.7

事故发生后,有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据,任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因,需要移动事故现场物件的,应当做出标志,拍摄或绘制现场简图并做出书面记录,妥善保存现场重要痕迹、物证。

5.1.8

情况紧急的场合,各相关人员均可越级报告。

5.1.9

MSF收到事故快报后,应根据公司规定或领导要求快报两办,并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组,开展事故的调查和处理工作。

5.2

工伤事故现场处理

5.2.1

工伤事故事发K2部门领导接到事故报告后,应立即启动相应的安全生产应急救援预案,亲自或指定人员赶到现场,保护好事故现场,做好标记,并迅速采取措施,抢救人员和财产,防止事故的进一步扩大。

5.2.2

工伤事故发生后,事发K2部门应立即组织事故现场的作业人员,召开现场会,通报事故情况,做好员工的思想工作,总结事故教训,并做好继续生产的准备。

5.3

工伤事故调查小组组成:

5.3.1

未遂事件、包扎/急救事故、可记录事故由事发K2部门牵头,组织K2部门工会、生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.2

轻伤事故由事发K1/R1部门牵头,组织事发K2部门,事发K1/R1部门工会、分工会等相关的生产、技术、安全的专业人员组成事故调查小组。

5.3.3

重伤、死亡事故由区人民政府牵头,组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头,组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头,组织事发K1/R1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、安全的专业人员组成事故调查协助小组。

安全事故调查报告 篇4

xx单位“x月x日”(事故类别)事故调查报告

x年x月x日x时x分,位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故,造成x人死亡,直接经济损失xx万元。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经xx市政府同意,成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据,包括以下几方面内容:

1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;

2.单位及相关人员资质情况;

3.事故点事发前的不安全状况;

4.单位安全管理情况;

5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;

场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。

2.应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员情况

2.事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1.事故发生的原因

(1)直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

(2)间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2.事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1.建议移送司法机关处理的责任人员;

2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;

3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;

4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。

责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1.调查组的组建

包括两项内容:(1)调查组组建文件;(2)调查组人员名单(表格),表格名为“××事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2.事故现场示意图

图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3.事故直接经济损失明细

4.事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

安全事故调查报告 篇5

一、前言

上海静安火灾是20xx年来发生的ZUI为严重的火灾事故。其人员伤亡,财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去,但是这件事故却没有真正完结,紧接着而来的是对死者的悼念,对生者的安慰和对人们和政府的警示,责任重于泰山。

调查的目的:

将以互联网为主要资源,完成一轮整体的报告,将整个静安事故的前后因果展示给大家,并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义:

锻炼我们小组成员搜集资料,整合资料以及分析资料的能力,体验分工合作带来的好处,并且通过互联网的调查,体会对资料的筛选过程,了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业

经过初步分析,起火大楼在装修作业施工中,有2名电焊工违规实施作业,在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题:电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府:

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分,接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟,有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到,消防车利用水枪救火,并冲入大楼救人。

4、14时40分许,警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分

利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

6、15时50分三

架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部,实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时,警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分,火势基本扑灭后,消防人员及时进入火灾现场,逐层收拾残火,仔细搜救各楼层的居民,200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动,救出100余人

居民自救:

1、

理智的受灾人果断关闭电源和煤气,用湿毛巾掩面

2、

不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、

有人从楼上跳下去

4、

跑到楼顶呼救

5、

在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治:

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员,

120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠,全力救治火灾受伤者。

灾民安置:

紧急安排16家宾馆的700余个房间,将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户,静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人,开展心理疏导等工作。16日上午,静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时,静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上,并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项:

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外,事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍,包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内,受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组,统计事故伤亡人员名单,并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院,确认客户信息,可提供现场理赔。另外,该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组,由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、

损失和影响

1、

静安火灾带给了社会巨大的损失,影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡:上海”11•15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人,女性为36人。

经济损失:根据官方统计数据,火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算,仅房产一项,这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响:

来自静安区交警监控中心消息,目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是:从安源路到西康路然后到康定路再到延平路ZUI后再到安源路。

2

、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够,影响政府在人民群众的。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的,致使政府的影响力下降,从而影响到其他法律法规的实施。

3、

静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话:这就是中国式的资本主义经济体系,工程层层分包,赚的ZUI多的是大老板,其次是项目经理,再次是包工头,包工头也分几层,工资待遇ZUI低,干活ZUI辛苦,人ZUI多的就是我们的农民工,我的父母

包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员,他们的生活条件ZUI艰苦,但他们从没有说过苦,朴素乐观勤劳的工作态度,从源头保证了工程的质量,也正是因为他们无数辛勤汗水的付出,才有中国现在城市化的迅速发展,才有中国改革开放的伟大胜利,社会就是这么现实,包工头项目经理以ZUI贪婪的压榨方式,剥削农民工的基本权益,出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣,从而扰乱我们的社会安定,引起民众对政府机关的普遍不满。

安全事故调查报告 篇6

市信访局:

左右,我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中,在行驶至交叉口时,因红灯,大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响,驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部,摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前,受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗,摩托车女乘员在普济医院接受治疗,两伤者伤情较重,正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解,摩托车驾驶员,人,现年26岁,在泰打工;摩托车女乘员,黑龙江人,现年26岁,在昆山打工。事故发生后,我公司立即派人赶赴现场,抢救伤者,并到交警队积极配合处理。从事故现场分析,我公司车辆正常停车等待信号灯,摩托车是从车后撞上大客车的,按法理讲,责任不在我方。目前,交警队责任认定书尚未下达,交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉,无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动,并在交警队办公室殴打我公司驾驶员,无理指责说:你不停车,就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事,但伤者家属置若罔闻,一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期,伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下,于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门,给旅客出行造成很大影响,旅客投诉不断,严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况,我公司认为事故发生,应由交警队按照法律法规处理,只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用,我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠,妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求,这是难以办到的。现在的社会是法制的社会,不是大闹大解决、小闹小解决的时代,是讲法讲理的时代,而且我公司本着人道主义精神,又垫付了两万元医疗费用,于情于理,恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法,依法处理。

特此报告。

二oXX年XX月XX日

以上调研报告希望大家喜欢。

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